비뇨기과 개원의 두진경

포경수술에 여러가지 논란들이 많이 있지만, 최근에 성병에 관해서 포경이 어떤 역할을 하는지에 대해 많은 결과가 나와 좀 혼란스러울 수 있다.
이에 최근 의료계에서 가장 권위있는 New England Journal of Medicine에서 정리된 이야기가 있어 이를 소개하고자 한다.

                                                    (from flicker by lick.my)

1. AIDS (에이즈)
이전에 포스팅을 한번 했지만, HIV에 대한 예방효과는 2005년도에 발표된 남부아프리카에서 시행된 연구결과(1)가 대표적인데, 포경수술로 약 50-60%정도로 감염율을 낮출 수 있다는 것이다. 이후에도 같은 결과가 지속적으로 발표되었으며, 2006년도에는 HIV가 안쪽 포피의 Langerhans cell에 접촉하여 침투하고 있으며 HIV에 방어효과가 있는 케라틴이 안쪽포피에 잘 없다는 것이 밝혀지면서 포경수술이 HIV예방에 대한 기전이 밝혀지게 되었고(2), 같은 연도에 개인에서뿐만 아니라 사회전체적으로 봤을때도 예방효과가 증명되어(3) WHO나 ADIS예방단체에서도 아프리카에서 포경수술을 HIV 예방의 한 방법으로 현재 사용중에 있다.

2. HPV & cervical cancer (인유두종 바이러스 및 자궁경부암)
올 3월에 NEJM에서 발표된 것을 보면 포경수술이 HPV(인유두종 바이러스)를 약 35% 감소하는 것으로 확인되었다.(4) 1999년부터 2005년까지 발표된 8개의 연구결과를 종합하여도 포경수술이 HPV(인유두종바이러스)의 위험도를 감소시키는 것으로 확인되었다.(5)  좀 더 자세히 보자면 HPV (인유두종바이러스)가 전염되는 비율은  포경수술을 하든지 안하든지간에 비슷하게 전염되지만, 포경수술을 한 사람에게서 HPV(인유두종바이러스)가 더 빨리 없어지는 것을 확인하였다.
이것은 전체적으로 보자면 감염된 남성이 여성에게 전염시킬 위험을 낮출 수 있는 것으로 포경하지 않은 남성이 여성에게 전염시킬 확률보다 포경한 남성이 여성에게 전염할 확률이 약 절반으로 떨어지는 경향을 보였다.(6)
따라서 포경수술이 자궁경부암을 낮출 수 있는 결과들이 계속 발표되고 있지만, 아직까지는 에이즈와 같이 사회전체에서의 예방정도는 아직까지 충분하게 연구되지는 못하고 있다.

3. HSV-2 (단순헤르페스바이러스 타입 2)
가장 최근의 결과는 역시 올 3월에 NEJM에서 발표된 것으로 HSV-2(단순헤르페스바이러스 타입 2)의 빈도를 약 25%정도 낮추는 것으로 확인되었다.(4) 2009년도 최근에 발표된 결과에서도 포경수술이 HSV-2(단순헤르페스바이러스 타입 2)의 발생빈도를 1/3정도 낮추는 것으로 발표되고 있다.
그러나 다른 연구에서 보면 포경수술이 한 나라의 HSV-2(단순헤르페스바이러스 타입 2)의 유병율과는 상관없다는 결과도 있기 때문에 개인적인 의미에서는 포경수술이 HSV-2(단순헤르페스바이러스 타입 2)를 예방할 수 있을지는 몰라도 사회전체적인 것으로 볼때 예방효과는 불확실하다.

그외의 성병과 포경수술과의 연관성에 대한 연구는 서로 상반된 연구결과들이고, 또한 연구대상들이 매우 적기 때문에 이에 대한 것은 아직까지 신뢰할 만한 연구는 없다.

종합적으로 보면 에이즈에 대한 포경수술의 예방효과는 이제 확실한 사항이고, HPV(인유두종바이러스)와 자궁경부암은 개인적으로 봤을때는 예방효과가 있으나 사회 전체적으로 봤을때는 충분한 연구결과가 없어 아직까지 더 연구가 이루어져야 하며, HSV-2(단순헤르페스바이러스 타입2)는 일부제한된 결과에서 개인적으로 예방효과가 있으며 사회 전체적으로 봤을때는 예방효과가 불확실하다.

따라서 소득수준이 낮고 HIV 유병률이 낮은 나라(특히 자궁경부암 유병률이 높은 나라)에서는 포경수술에 대한 비용 및 이 수술에 대한 사회전체적인 효과를 다 같이 고려햐여 포경수술을 일반적으로 시행해야 하는지 고려해야 한다.
소득수준이 높은 나라에서는 그 나라의 성병에 대한 유병률의 정보와 함께 포경수술에 대한 정확한 정보가 이용되어져야 한다.

이전에 신생아 포경수술을 일반적으로 시행하는 것에 대해서 증거가 불충분하다고 언급했던 미국소아학회에서는 현재 포경수술이 어떤 효과를 지니고 있는지에 대해 다른 학회들과 함께 신중한 연구를 진행하고 있다.

이전 포스팅에서 더 읽어볼 글
2008/08/26 - 포경수술과 HIV와의 관계
2008/08/29 - 포경수술을 하면 성감각이 떨어질까?


참고문헌
1. Auvert B, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med 2005;2:e298.
2. McCoombe SG, et al. Potential HIV-1 target cells in the human penis. AIDS 2006;20:1491-5
3. Drain PK, et al. Male circumcision, religion, and infectious diseases: an ecologic analysis of 118 developing countries. BMC Infect Dis 2006;6:172
4. Tobian AA, et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med 2009;360:1298-309
5. Castellsagué X, et al.  HPV and circumcision: a biased, inaccurate and misleading meta-analysis. Infect. 2007;55:91-3
6. Castellsagué X, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002;346:1105-12

*** 이 글의 대부분의 논조는  Golden MR, et al.  Prevention of viral sexually transmitted infections--foreskin at the forefront. N Engl J Med 2009;360:1349-51에서 인용하였습니다.

오늘도 진료실에서는 젊은 분이 소변이 자주 마렵다는 증세로 내원하였다. 좀 있다가 군대를 가게 되는데, 최근 자기 직전에 소변이 자주 마렵다고 한다. 그렇다고 직접 화장실에 가보면 소변은 별로 나오지 않고 힘들게 나와서 다시 자려고 하면 좀 있다가 또 소변이 또 마렵다고 한다.
"글쎄....좀 참아보는 것도 어떨까요?"
"참으려고 해도 자꾸 가게 됩니다....."

사실 비뇨기과의사로서 이런경우 환자를 이해시키는 것이 참 힘들다.

며칠전에는 고3학생이 왔는데, 매시간마다 소변을 보러 간다고 한다. 어디 이상이 있는지 상당히 궁금한 얼굴로 왔었는데, 검사를 하고 난뒤에 정상이라고 하면서, 나역시 고3때는 특히 시험을 볼때는 매시간마다 긴장하게 되어서 소변을 보러 갔다고 말하면서 안심시키고 보냈다.

가끔 이야기하다 보면 앞서 이야기한 환자들처럼 자기전에 소변을 자주 보러가야 하는 경우가 상당히 많은 것 같다. 요새는 야간뇨라는 명칭이 잘 알려져 있기 때문에 야간뇨라고 알고 오는 경우도 상당히 흔하다. 그러나 비뇨기과의사들의 관심이 쏠려 있는 야간뇨는 자기전에 소변 자주 보는 것이 아니다.

야간뇨란 분명히 잠이 든 이후에 소변이 마려워 다시 깨고 화장실에 간뒤에 다시 자는 것이 야간뇨이다. 자기전에 소변 자주 보는 것은 야간뇨가 절대 아니며, 아침에 잠에서 깨서 활동하기 전에 소변을 보는 것도 야간뇨가 아니다. 일찍 자고 새벽에 깨는 사람이나 새벽에 자고 아침에 늦게 일어나는 분들이 간혹 야간뇨라고 말하는 것을 들어보면 다 새벽에 깨어 있을때 소변을 보는 것도 야간뇨라고 알고 있는 경우가 있는데, 이것도 다 아니다. 야간뇨란 반드시 소변을 보는 순간전후로 잠이 동반되어야 한다.

자기전에 소변을 자주 보고 싶은 느낌이 나서 잠을 자는 것이 힘든것이 문제가 될까?
사실 이에 대한 연구를 한번 찾아보기 위해 며칠을 의학논문을 뒤져봤으나 관련된 것이 전혀 없었다.

이런 경우에는 비뇨기과의사로서의 소견이 가장 중요할 것 같다.
개인적인 생각으로는 다분히 심리적인 영향이 크지 않을까 생각한다.
나의 예를 들자면, 내가 고등학교 시절에 밤에 산행을 한번 한일이 있는데, 갑자기 산 중턱에서 뭐가 휙 하고 움직이는 것이 보였다. 뭘까? 생각하면서 뚫어지게 보고 있으니 휙휙 움직이는 것이 점 점 더 많아지는 것이 아닌가? 두려움이 들면서 잠시 다른 일에 열중하다가 보니 휙휙 움직이는 것이 또 없어졌다.

이해가 되는지 모르겠지만, 자기전에 소변이 자주 보고 싶은 느낌은 이에 대해 자꾸 집중하여 생기는 것이다. 즉 악순환이라는 이야기인데, 자꾸 보고 싶은 맘에 화장실에 가면 방광에 소변이 거의 없어 소변이 나오지 않고 , 왜 안나오지 자꾸 생각하면 방광이 긴장하게 되고, 잠을 다시 청하려고 하면 소변문제에 집중하게 되고 이러면서 계속 악화되는 것이다.

앞서 이야기한 수업시간 마다 소변을 보러 가는 것도 심리적으로 긴장하게 되면서 소변을 참기 어려운 경우이다. 물론 긴장하면서 담배를 태운다든지, 커피를 먹는다는지, 물을 먹는다는지, 이런것들이 소변을 더 많이 만들어내고, 방광을 민감하게 만들어 더욱더 악화시키는 것이다.

그럼 이런 악순환을 끊기 위해서는 어떻게 해야 할까?
긴장하는 것을 없애면 된다. 물론 말이야 쉽게 말을 하겠지만, 사실 어려운 문제이다. 며칠 혹은 몇달을 걸쳐서 조금 소변이 마려워도 참는 훈련이 필요하며, 그냥 자는 연습을 하면 된다. 힘들다면 병원에서 약물복용으로 좀 도움을 얻을 수 있을 것이다.

요즘은 세상이 각박해지면서 매순간순간마다 긴장하면서 사는 것같다.
'느리게 걷기'라는 어느까페의 이름처럼 약간은 느리게 생활하는 것도 이런 경우에는 도움이 될 듯 하다.

                                    (source : flicker by catch the dream)

그리고 마지막으로 노파심에서 하는 말이지만, 위와 같은 경우가 단순히 심리적인 영향이라고 안심하기는 그렇고, 일정부분 과민성방광이나 전립선염의 경우에 발생할 수도 있으므로 의사의 진료를 거쳐 이상이 없다면 안심하고 좀 느리게 생활하도록 하는 것이 좋겠다.

오늘은 내가 진료한 환자분과 약속한 글을 하나 올릴까 한다.
대학건강검진에서 UBC의 수치가 높다고 비뇨기과 진료를 받으라고 해서 내원하였는데, 아마도 일반 선생님들은 생소한 내용이라서 설명이 어려웠을 것 같다.

UBC라는 것은 방광암을 검사하는 방법중의 하나이다. 방광암은 진행되면 상당히 우리몸에 치명적인 영향을 끼치기 때문에 조기에 발견하는 것이 매우 중요하다. 다행히 방광암이 있으면 소변에서 피가 비치기 때문에 조기에 검사가 이루어질수 있는데, 가장 정확한 검사는 물론 방광내시경을 하면 거의 100% 알 수가 있지만, 문제는 이 검사를 환자에게 시행하기가 의사로서 상당히 부담스럽다는 것에 있다.

                      (방광 내시경검사 그림, 출처 : health.stateuniversity.com)

방광암을 확진하는 검사는 방광내시경(cystoscopy)으로 거의 100%에서 진단 가능하다. 그러나 요도로 모나미 볼펜정도의 구경을 가진 가느다란 관이 들어가기 때문에 특히 남성에게 시행하기가 어려울 수 있다. 시술시에도 좀 아플 수 있고, 시술후에도 심하면 1주정도는 소변보는데 상당히 힘들수 있다.

그래서 이것을 대체하고자 여러가지 방법이 나왔는데, 글 초반에 나온 UBC라는 검사도 이것을 혹시 대체할 수 없을까...해서 나온 검사법이다. 방광내시경을 대체하기 위해서 나온 검사는 열거를 하자면 ImmunoCyt, urine cytology, NMP-22, BTA, BTA TRAK, BTA stat, UBC 등등이 있으나 이에 대한 설명을 하자면 상당히 길어지므로 우선 UBC 검사에 대한 이야기를 잠시 언급해보고자 한다.

UBC 검사란 urinary bladder cancer 를 줄여서 말하는 것으로 방광암 세포가 분열하면서 소변으로 배출되는 여러가지 항원중 특정한 cytokeratin을 면역학적으로 검사하는 것이다. 검사는 수치로 표현되는데, 기준에 따라 여러가지가 있을 수 있지만, 보통은 12~40정도의수치를 가지고 양성 및 음성을 판단한다.

그러나 위 수치보다 더 많다고 반드시 방광암이라는 이야기는 아니다. 이에 대해서는 우리나라에서 시행한 연구를 보자면 약 80%정도의 양성율을 가진다고 한다. 즉 10명에게서 이 검사를 시행하면 약 8명정도에서 암이 있을 수 있다는 것이다. 나머지 2명에서는 암이 아닌데도 암이라고 나올 수 있다는 것이다.

이렇게 되는 원인은 UBC가 검사하게 되는 cytokeratin이 정상세포에서도 발견될 수 있다라는 것이다. 즉 정상적인 방광세포가 염증성 병변을 가지고 있을 경우 이때에도 UBC가 검사하게 되는 cytokeratin이 나올 수 있다. 이런경우 양성으로 나오기도 한다.

또한 방광암을 가지고 있는 환자들에게서 UBC 수치가 약 1000정도에서 발견되지만, 일부에서는 상당히 낮은 수치에서도 방광암이 발견되기 때문에 이에 대한 판단은 반드시 비뇨기과의사의 의견을 따르는 것이 좋을 것 이다.

드디어 인터넷 서점등에서 제가 쓴 책을 구입할 수 있게 되었습니다!!!
근데 제가 주로 이용하는 Yes24에서는 아직 없더라구요....



음....근데 책이 좀 비싸네요...^.^ 10000원이라....


여성들의 경우 요실금에다가 성병, 그리고 과민성방광이나 성기능에 대해서 글이 좀 있구요.
남성들의 경우 전립선염, 전립선비대증, 전립선암에 대해서 글이 좀 있습니다.

일반적으로 발행되는 다른 책들과는 달리 논문에 의거하여 정확한 것을 전달하기 위해 힘썼구요......
다른 일반적인 책들과는 좀 다를꺼에요.....

P.S. 책이 팔린다고 제가 조금이라도 돈을 받는 구조가 아닙니다....저는 책 팔려도....한푼 쥘수 없다는....^.^