비뇨기과 개원의 두진경

가끔 발기부전치료제를 처음 복용하는 환자들이 약효과가 없다고 불평하는 것중의 하나를 자세히 들어보면 약의 작용에 대해서 잘못알고 있는 경우가 많다. 이에 대해 포스팅을 하나 하고자 하는 중에 오늘 인터넷 신문기사를 읽는 도중에, 좀 황당한 기사를 읽으면서 갑자기 이에 대한 생각이 나서 글 올린다.

보니 러시아에서 강도로 미용실 침입한 남성이 거꾸로 미용실원장에게 강금당해 비아그라를 먹이고 관계를 했다는 것이다. (이런 기사에 눈길이 가는 건 어쩔 수 없나 보다....^.^) 이틀간 강금당하면서 계속 관계를 가졌다는 말인데, 기사를 읽어보면 아마 비아그라를 복용하면 자신의 의지와는 상관없이 발기가 되는 것으로 인식되게 글을 써 놓은 것 같다.

사실 진료실에서 보면 발기부전 치료제를 복용하고 난 뒤에 효과가 없다고 하는 분들의 이야기를 들어보면 이 약을 복용하면 가만히 있어도 바로 발기가 되는 것으로 생각하는 분들이 의외로 많다.

발기부전치료제는 공통된 기전이 있는데, 모두 phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitor라고 하는 기전을 사용한다.

위 그림에서 보면 남성이 성적인 자극을 받으면, 흥분한 뒤에 발기신경을 통해서 NO라는 물질을 분비하게 되는데, 이것이 cGMP를 분비하게 하여 발기를 하게 한다. 근데 cGMP가 제거되는 기전중에 PDE5 (phosphodiesterase type 5)라는 효소가 있는데 이것을 억제하는 것이 발기부전치료제이다.

따라서 발기부전치료제를 복용하게 되면 하늘색 기전을 따라가게 되므로 궁극적으로 계속 발기를 유지시키는 것이다.

저 그림을 자세히 보자 (사실 컴을 잘 못하는 이로서 저 그림 만든다고 참 힘들었다...^.^)
발기부전 치료제의 기전은 PDE5를 억제하는 것이다. 즉 발기를 일으키는 cGMP를 만들어내지 않는다. 그것은 성적인 자극으로 흥분된 상태이어야만 만들수 있다.
따라서 발기부전 치료제의 정확한 기전은 일단 형성된 음경발기를 그대로 유지하는 것일 뿐, 발기를 새로 만들어내지는 않는다.

이전에 일반외과 선생님인 위장효과님이 댓글로 언급한 적이 있는데,
"비아그라도 자기가 관심이 없으면 아무 소용이 없다. 지가 흥분이 되어야 약도 작용을 한다"
(정확한 문장을 찾으려고 했는데, 어디서 언급했는지 도대체 찾을 수가 없어서 기억나는대로 적는다.)

정확히 맞는 말이다. 자기가 자극을 받아 흥분을 하지 않으면 발기부전 치료제를 복용한다고 하더라도 효과가 없다. 

딴 이야기이지만, 전세계에서 팔리고 있는 발기부전치료제가 5개가 있는데, 그중 2개가 우리나라에서 개발된 것을 보면, 얼마나 우리나라사람들이 성기능에 관심이 있는지 간접적으로 알 수 있다. 아마 올해에는 먹는 조루약도 우리나라에서 시판될 것으로 생각되는데, 그거까지 나온다면 아마 발기부전치료제와 먹는 조루약을 세트로 원하는 분들도 많을 것이다.

하여간에 앞서 언급한 기사에서 과연 그 강도는 전혀 흥분을 하지 않았는데, 비아그라를 먹고 그렇게 되었을까?

가끔 정액이 노란색으로 나온다고 걱정을 하시는 분들이 있다. 특히 평소에 괜찮다가 정액이 갑자기 노란색으로 나오는 것을 확인하고 오시는 분들이 더 걱정을 하시는 경향이 강하다.

사실 진료를 보다 보면 이런 분들이 가장 힘들다. 정답을 말하자면 정상일 소견이 다분한데, 환자는 혹시 병이지 않을까 의심스러운 상황이고, 의사가 정상이라고 말을 해도 잘 믿지 않는다는 것이다. 어떤 경우에는 간혹 돌팔이라는 ........

혹시 내가 잘 모르는 질환이 있을까...해서 비뇨기과교과서.....와 수많은 논문등을 그동안 좀 찾아봤는데, 이에 대한 내용은 전혀 없었다.

즉 한마디로 말하자면, 정액은 원래 흰색이나 회색이긴 하지만, 정상에서도 노란색으로 있을 수 있다.

근데 이렇게만 말하자면 블로그 글에서도 너무 짧아서 신빙성이 없어지고, 또한 진료를 볼때도 돌팔이로 치부되기 십상이다.....그래서 좀 더 부연설명.....

                                                      (출처 : 위키피디아)

원래 정액에서 정자가 차지하는 비율은 얼마 안된다. 많아야 5%이내....
나머지 1/3은 전립선액이고 2/3는 정낭액이다.
정액의 정상적인 생깔은 흰색이나 회색이 정답이긴 하지만, 노란색도 이상이 있는 것이 아니라 지극히 정상적인 색깔이다.
즉 노란색이 될 수 있는 가능성으로는 사정의 빈도, 음식(주로 비타민), 스트레스 상황같은 신체변화 등에 의해서 충분히 노란색이 될 수 있고, 일정기간 지속될 수도 있다.

물론 아주 심한 전립선염이 있거나, 임질의 경우에도 정액이 노란색이 있을 수 있지만, 이 질환으로 정액이 노란색이 되려고 하면 전립선염이나 임질 고유의 증세가 무척 심해야 한다.

진료실에서 이런 환자들이 오면.....검사도 하지만, 말빨(자세한 설명)을 주로 .....

간혹 말빨로 만족시키기 어려운 분들이 있다.
이런 경우 나의 주무기....(어....이거 비장의 무기인데....)
전립선초음파를 하는 경우 정낭의 상태를 보면 환자분이 사정을 언제 했는지 짐작을 할 수 있다. 전립선초음파를 하면서 간혹 한마디 던진다.
"혹시 마지막으로 사정을 하신지가......OO전이죠?"

경험적으로 대부분 비슷하기 때문에, 이렇게 하면 나의 돌팔이에 대한 이미지도 벗어날수 있다. (물론 아닌 경우도 간혹 있기 때문에, 그런 경우는 돌팔이라는 생각을 할 수도 있겠지만...-.-)
간혹 생각하는 것인데, CSI에 나오는 정액탐지기가 무척 탐나던데,...이것으로 좀 더 효과를 극대화시킬 수 있지 않을까?......

                        (출처 : 다음 TV팟 중 CSI 정액검사 동영상중에서.....)
                                             (저 여자는 알고 있을까?)

물론 마지막으로 항상 언급하는 이야기이긴 한데, 노란정액이 일정기간 지속된다면 의사의 진찰을 받아 정상이라는 판정을 받아야 함은 물론이다.

오늘 아침에 온 환자중에 자기는 물만 먹으면 그게 바로 소변으로 나온다고 어떻게 할 수 없느냐고 문의하시는 분이 있었다.

이런 경우 어떻게 설명해야 될지 상당히 좀 난감하다. 이것을 이해하려고 하면 우선 우리몸의 생리(?)를 좀 알아야 하는데, 그것을 환자분들이 모르니, 간단히 설명을 할 수가 없기 때문이다. 생물에 어느정도 지식이 있는 분들에게는 뭐 그래도 설명을 할 수는 있겠지만, 나이드신 분들에그는 아마 뭔 소린지......하실 것 같아서 매번 방광이 예민해서 그렇다.....라고 말을 하면서 다른 원인을 찾으려고 노력한다.

근데 과연 물만 먹으면 그게 바로 소변으로 나올까?

우선 우리가 물을 먹게 되면 소화기관에서 물이 흡수가 된다. 주로 대장에서 흡수가 된다. 대장에서도 흡수되지 않은 물은 당연히 항문을 통해서 대변으로 나오게 된다. (기전은 약간 다르지만 예를 들면 설사등이 있겠다.)

근데 일단 우리몸에 흡수된 물은 우리몸이 원래부터 있던 물과 섞이게 된다. 우리몸은 다 아시겠지만, 보통 몸무게의 60%가 물로 구성되어 있다고 한다. 성인남자의 60kg의 물의 양은 약 36리터 정도 되는 것이다. 이 36리터에다가 우리가 먹은 물이 섞이게 된다.

우리몸에 물이 필요한 이유는 우리몸의 전해질 균형을 맞추기 위해서이다.

우리몸은 일정한 전해질을 유지하여 몸의 대사를 유지하고 있는데, 만일 갑작스러운 일로 전해질이 변한다면 우리몸은 자동적으로 정상 전해질을 유지하기 위해 우리몸의 물을 조절하게 된다. 예를 들어 전해질이 높다면 우리몸의 물을 높히게 되고 (이런 경우 갈증을 일으켜서 물을 먹거나, 소변량이 현저히 줄어든다.) 전해질이 낮다면 우리몸의 물을 낮추게 된다. (이런경우는 갈증이 없어지면서 물을 먹지 않게 되고, 소변량이 많아진다.)

우리몸의 물의 양을 낮추기 위해서는 신장으로 남는 물을 배설시키면 된다. 그래서 우리몸은 원래 일정한 비율로 계속 신장에서 남는 물을 배설하여 소변으로 나가게 하지만, 우리몸의 물의 양이 모자르게 되면 생성되는 소변량이 적어지고, 물의 양이 남는다면 좀 더 소변량이 많아진다.

이때 앞서 예를  들었다시피 우리가 먹은 물이 섞인 36리터의 우리몸의 물중에 일부가 소변으로 계속 배출되고 있는 것이다. 어느정도 소변이 배출되는지를 간략하게 말한다면 쉽게 말해 가느다란 관에서 똑똑 물방울로 떨어지는 그정도 소변이 계속 만들어지고 있다. 물론 남는 물의 양으로 인해서 똑똑 떨어지는 물방울이 약간씩 속도가 변하겠지만 말이다.

(정확하지 않지만 아마 이정도 속도로 소변량이 만들어지지 않을까 생각한다. 좀 빠를까? ^.^       출처 : 위키피디아)

그리고 그 떨어지는 소변이 우선 모이는 곳이 방광이다. 방광이 없으면 우리는 기저귀를 차고 있어야 하겠지만, 방광이라는 기관으로 2-3시간동안 소변을 저장하여 일시에 배출하는 것이다.

종합적으로 말을 하자면,
우리가 물을 먹더라도 우리 몸에 있는 물의 양에 (약 36리터) 섞이게 되고 이중 일부가 신장을 통해서 똑똑 소변이 떨어지기 때문에 물을 먹는다고 바로 소변으로 나오지는 않는다. 물을 먹고 소변이 마렵다는 것은 아마도 물을 먹는 순간과 동시에 소변이 마려운 증세를 같이 느꼈기 때문으로 생각할 수 있다. 그리고 그때의 소변은 바로 직전에 먹은 물이 아니다.

물을 먹고 바로 소변이 마려운 증세는 느낌의 문제일 수 있고, 간혹 과민성방광의 문제일 수 있으므로 의사의 진찰을 통해 괜찮다고 하면 안심해도 괜찮을 것 같다.

2007년도에 미국 질병관리본부(CDC)에서 자국의 입장에서 포경수술에 대한 의견을 발표한바 있다. 좀 길지만 이에 대한 것을 확인하는 것도 포경수술의 정확한 것을 알 수 있을 것으로 생각되어 해석글을 올린다. 몇몇 문장은 해석을 하지 않았지만, 일반이들이 궁금해하는 포경수술의 합병증에 대한 것과 효과에 대한 것은 가급적 해석하였다. 또한 미국에서는 왜 포경수술의 빈도가 높지만 에이즈에 대한 위험도가 높은지에 대한 설명도 같이 되어 있으므로 한번은 읽어볼 가치가 있을 것이다.


1. 포경수술이란?
    - 포피를 제거하는 수술

2. 포경수술과 HIV전염에 대한 위험성
   여러개의 연구에서 포경수술이 음경-질의 성관계동안 남성의 HIV 감염 위험성을 의미있게 낮추는 것으로 보고되고 있다.

   1) 생물학적 일치 (biologic plausibility)
   . 실험실에서 안쪽 포피에 케라틴이 다른 피부조직보다 덜 있어서
      HIV가 타겟으로 하는 랑게르한스셀(Langerhans cells)의 분포가 높기 때문.
   . 성관계시 포피의 미세한 상처(미세하기 찢어짐)로 인해 병원균이 침벌할 가능성.
   . 안쪽 포피와 귀두로 만들어지는 공간으로 바이러스가 살만한 공간이 될 수 있는 점.
   . 포경수술을 하지 않은 사람에게서 매독과 같은 궤양성 질환으로 HIV가 더 잘 전염될 수 있는 점.

   2) 국제적인 추적관찰 연구 (international observational studies)
   . 2000년도에 아프리카에서 남성 포경수술과 이성간의 성관계에서 HIV 전염에 대한
      종합적 연구결과가 발표 (총 28개의 연구결과 종합)
     - 포경수술이 궤양성질환위험도를 낮춤과 함께 HIV 전염에 잠재적인 보호효과 확인
         (71%의 상대적인 위험성 낮춤)
   . 2003년도에 10개의 잠재적인 confounding factor를 연구하는 35개의 추적관찰연구.
     - 모든 연구에서 포경수술이 보호효과를 가지는 것으로 확인.
   . 생태학적인 연구에서 전체인구에서 포경수술이 HIV 전염을 낮추는 강한 연관성확인
     - 비록 포경수술과 문화, 종교 그리고 성행위행동의 관계가 HIV 전염에 어떤 차이를 보일 수 있지만, 남성포경수술이 20% 미만인 아시아와 아프리카 나라에서 HIV 전염 유행이 있으며, 이런 지역이 약 80%이상의 포경수술을 한 나라보다 몇배 더 높은 HIV 전염 유행이 있다.

   2) 국제 임상연구 (international clinical trial)
   . 남부 아프리카,  케냐, 우간다에서 각각 독립적으로 시행된 3개의 임상연구결과에서 포경수술이 HIV 감염을 의미있게 낮추는 결과 확인.
     - 남부아프리카에서 약 76%, 케냐에서 60%, 우간다에서 55%정도 위험도를 낮춤.

        (아프리카에서 시행된 3개의 임상연구결과 슬라이드, 출처 : 미국질병관리본부)

3. 포경수술과 HIV의 남성에서 여성으로의 전염
   . HIV 의 바이러스 농도가 <50,000 copies/ml인경우에는 포경수술을 한 남성은 여성에게 전염이 안됨.
         (포경수술 하지 않으면 9.6/100 person-year 빈도로 HIV 전염이 된다고 한다.)
   . HIV 바이러스 농도가 억제되지 않은 경우에는 의미있지는 않지만 포경수술한 남성이 여성전염을 감소시키는 경향을 보임.

       -> 포경수술한 남성에서 궤양성질환이 더 적게 생기기 때문에 이런 경향을 일으킬 가능성있음.

   . 우간다에서 행해지는 연구의 중간결과에서는 포경수술 상처가 완전히 회복되지 않고 성관계시 여성으로 HIV 감염의 위험성이 의미있지는 않지만 약간 높은 경향을 보이고, 포경수술상처가 회복된 후 성관계시에는  여성의 HIV 감염은 감소경향 확인 못함.

4. 포경수술과 다른 건강문제들
   . 다른 성병인 클라미디아, 소아요로감염, 음경암, 여성의 자궁암에 대한 포경수술의 연관성은 아직까지 부족하다. 그러나 인유두종바이러스 (HPV)의 전염은 포경수술을 하지 않은 것과 관계가 있다. 26개의 연구결과를 종합한 결과에서는 포경수술이 매독의 위험을 낮출 수 있으나, 단순성기포진 2형의 위험성은 의미있게 낮추지는 못하고 있다.

5. 포경수술에 대한 위험성
   . 포경수술의 합병증은 연구결과, 시설, 술자의 숙련도, 환자나이, 혹은 기술에 따라 조금씩 다를 수 있다. 전체 합병증 빈도는 약 0.2%-2%정도이고, 가장 흔한 합병증은 경미한 출혈과 국소 감염이다. 아프리카 연구에서는 약 2-8%정도 빈도였으며 역시 가장 흔한것은 통증이나 경미한 출혈이었다. 장기합병증이나 사망은 보고되지 않았다. 최근 환자대조군연구에서 포경수술이 건강한 아이에서 MRSA(내성 포도상구균)의 발병의 잠재적 위험인자로 확인되었으나, 모두 포경수술 위치, 마취위치, 음경, 그외의 시설에도 MRSA가 발견되지는 않았다.

6. 포경수술이 음경감각과 성적인 기능에 미치는 영향
   . 이것에 관해 잘 연구된 결과는 드믈며, 결과도 혼합된 결과이다. 전체적으로는 포경수술 후에 미세한 촉감이 약간 떨어지는 것은 있으나 몇몇 연구에서는 포경수술후 성적인 기능에는 영향이 없다. 아프리카에서 행해진 3개의 임상 연구에서는 포경수술후 성적인 만족감은 매우 높았다. 그러나 문화적인 차이가 이런 결과를 미국인에게 적용하기에는 제한점이 있다.

7. 미국의 HIV 감염과 포경수술
   . 미국흑인이나 히스패닉들은 백인보다 몇배의 HIV감염율을 보이고 있다. 전체인구의 미국 HIV 감염률을 0.5%정도이다. 미국의 HIV 감염과 포경수술과의 데이터는 제한적이다. 호모들의 경우 포경수술 안한 사람의 경우가 약 2배정도 위험성이 있다고도 하며 어떤 연구에서는 관련이 없다고 한다. 최근의 미국흑인과 히스패닉의 호모들 연구에서는 HIV 감염과 포경수술이 상관이 없다고 했지만, 이성과의 성관계를 하는 경우에는 포경수술을 하지 않으면 통계학적으로 의미는 없지만 약 3.5배의 HIV 위험성이 있다고 한다. 다른 미국흑인을 대상으로 한 연구에서는 전반적으로는 포경수술이 HIV 감염과 별 상관이 없지만, 상대자가 HIV 감염을 알고 있는 경우에 약 58%정도로 HIV 감염을 낮출수 있다고 한다.

8. 미국의 포경수술 현황
   . 1999-2004년까지의 결과는 약 79%에서 포경수술을 하고 있으며 백인이 88%, 흑인이 73%, 멕시코 계열이 42%, 기타가 50%였다. 그러나 잘못 분류되는 것도 있는데, 한 연구에서는 포경수술을 했다고 한 환자의 69%, 포경수술을 하지 않았다고 한 환자의 65%가 의사가 직접 진찰시 포경수술을 한 경우로 확인되었다.

9. 미국에서 고려할점
   . 미국의 전반적인 HIV 감염율이 낮은점.
   . 비용대비 효과에 대한 정확한 평가.
   . 아프리카에서는 이성과의 성관계가 HIV 전염의 주를 이루고 있지만, 미국에서는 호모들인 경우가 대부분이라는 차이.
   . 호모에서와 같이 항문성교에서는 포경수술이 HIV 감염을 낮춘다는 설득력있는 보고는 아직 없다는 점.
   . 대부분 미국인들이 포경수술을 한다는 점.
   . 아프리카의 HIV 타입은 주로 A,C,D이지만 미국의 HIV 타입은 주로 B이라는 점.

    (미국의 HIV 감염 원인. 보면 남자의 경우는 호모인 경우가 2/3를 차지하고 있으며, 여자의 경우는 이성과의 감염이 대부분을 차지하고 있다. 출처 : 미국질병관리본부)

10. 요약
   . 포경수술이 지금까지 나온 국제적인 추적관찰연구와 3개의 아프리카 임상연구에서 HIV 위험도를 낮추는 것으로 확인되었으며, 남성에서 여성으로의 HIV 감염을 낮추는 것은 가능하지만 아직까지 연구가 더 필요로 한다. 또한 포경수술은 다른 건강상의 잇점과도 연관되어 있다. 비록 포경수술에 대한 합병증이 있을 수 있지만, 심각한 경우는 드믈다. 따라서 포경수술이 다른 예방방법과 함께 HIV예방에 중요한 역할을 할 수 있다.

   . 포경수술이 미국에서도 HIV 전염을 예방하는데 어떤 역할을 할 수도 있다. 미국질병관리본부에서는 현재 이러한 내용에 대해 외부전문가들과 상의하여 가이드라인을 발표할 것이다.

   . 개인들은 포경수술에 대한 위험성, 비용, 그리고 잠재적인 이득에 대해서 잘 알고 있어야 하며, 이성과의 관계에서 포경수술이 HIV 감염에 증명된 예방효과가 있다는 것을 알고, 포경수술뿐만 아니라 다른 예방방법도 같이 사용하여야 한다.


원문을 보려면 여기를 클릭하세요.
--> 미국 질병관리본부의 포경수술과 HIV에 대한 언급