비뇨기과 개원의 두진경

며칠전에 보니 미국의 나사에서 우주인의 소변을 가공처리하여 다시 물로 만들어 먹는 소식이 있었다. 물이 귀한 우주에서 어쩔 수 없이 물을 얻기 위해 하는 것이긴 하지만, 알고 먹는다면...글쎄...그 맛이 어떨까 궁금하기만 하다.

이전에 나 어릴때도 항상 먹는 물은 수돗물을 끓여 만든 보리차였다. 어릴때 다니던 학교에서도 주번이 항상 끓인 보리차물을 큰 주전자에 구비해놓는 것이 하나의 일이었는데, 이제는 보기드문 추억이 되었다. 학교에서 운동하면서 더워서 수돗물을 벌컥 벌컥 마시던 모습도 이제는 하나의 기억으로 남았다.

집에서도 언제부터인가 생수라는 것이 등장하더만, 요새는 가정에 정수기 없는 집이 없는 것 같다. 그냥 수돗물을 마시면 웬지, 약간 찝찝한 느낌이랄까.....

요새는 하도 물이 어때야 한다는 둥 말들이 많다. 육각수니, 해양심층수이니, 혹은 이온수니 하면서 산성 및 알칼리 어쩌고 저쩌고 말들이 많은 것 같다. 글쎄  효능이 과연 있을까....

의사들이 항상 모르는 것이 있을때 찾아보는 pubmed에서 이에 대해서 찾아보려 했으나, 그런 물들이 과연 좋은지에 대해 전혀 자료를 찾을 수가 없었다. 오히려 일부 동물실험에서 알칼리 이온수가 더 해를 준다는 그런 연구결과만 몇개 있었다.

그럼 국제적인 기관에서 혹시 언급한 것은 있을까?
찾아보니 과연 있었다.

1980년부터 미네랄을 제거한 물에 대한 연구를 해온 WHO에서 발표한 것을 보면 미네랄을 제거한 물은 이뇨작용을 증가시키고, 체내 칼륨을 낮추게 한다고 한다. (우리몸에서 칼륨이 좀 낮다면 좀 문제가 있을 수 있다.) 또한 마그네슘과 칼슘이 우리몸의 영양부족을 예방하는 역할을 할 수도 있는데, 미네랄을 제거한다면 이런 마그네슘이나 칼슘이 같이 제거될 수가 있다. 게다가 미네랄이 제거된 물은 병원균 오염의 위험이 더 증가할 수도 있다.

따라서 좋은 물로 추천되는 미네랄농도는 마그네슘이 20-30mg/L이고, 칼슘은 약 40-80mg/L정도이다. 마그네슘과 칼슘을 포한함 전체 미네랄 농도는 (water hardness) 약 2-4mmol/L정도가 가장 적당하다고 한다.

만일 전체 미네랄 농도가 5mmol/L이상을 초과한다고 하면, 이런 물을 먹는 사람에게서 담석, 요로결석과 함께 관절에 이상이 올 수도 있다.

요약하자면, 좋은 물은 미네랄이 너무 많아도 안되고, 너무 적어도 안되고, 적당히 있는 것이 좋겠다는 말이다. 물론 이 적당하다는 말이 더 어려운 말이 될 수도 있다.

언젠가 보니 우리집안에서 가장 병원균이 없는 곳중의 하나가 화장실 변기라는 기사를 읽은 적이 있다. 나 역시 동의하는 바이다. 화장실 변기가 더러운 것 같지만, 매번 다른 물로 순환하는 구조이기 때문에 병원균의 오염이 있어도 매번 깨끗해질 수 있다. 그러나 더 깨끗해지려고 사용하는 비데를 잘못 사용하게 되거나 관리를 해주지 않는다면 비데의 오염으로 인해서 오히려 사용하지 않는것보다 더 못할 것이다. 정수기나 생수 역시 마찬가지이다.

(나 어릴적에 다녔던 초등학교시절 주번이 매일아침 땔감과 함께 보리차물이 담긴 커다란 주전자를 들고와서 저 사진처럼 끓여서 먹던 기억이 있다. 가끔은 도시락 통을 올려 놓는 경우도 있었고, 도시락 통으로 라면도 먹은 경허도 있었는데, 지금 학교에서는 저런 추억은 없겠지? 출처 : from 김준영 at  Flicker)


개인적으로 가장 좋은 물은 수돗물을 끓여서 만든 보리차를 선호한다. 그냥 물에서 혹시 있을 수도 있는 병원균을 제거하기 위해 끓여서 먹는 것이다. 미네랄 보충을 원한다면 물로 하기 보다는 신선한 과일이나 채소로 하는 것이 더 좋다. 물론 돈도 보리차를 사는 돈밖에 들지 않는다.

요새는 식당에서도 끓인 보리차물을 주기보다는 생수 및 정수기 물이나 어디서 가지고 왔다는 약수물을 주는 데가 대부분이다. 이전에는 가끔 식당에서 보리차로 만든 물을 줄때 항상 반갑고, 식당에 대해서 다시금 생각할 수 있는 계기가 되었는데, 요새 다녔던 식당들은 모두 생수나 정수기 물을 주었던 것 같아 한편으로는 씁쓸한 느낌이 있다.


참고
WHO  홈페이지 내의
1. http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/nutdemineralized.pdf
2. Health risks from drinking demineralised water
그리고 위키피디아

이전보다는 많이 약해졌지만, 요즘도 아들선호사상은 꽤 되는 것 같다.

나의 어릴적 시절을 회상해보면 항상 무슨 명절때 할아버지, 증조할아버지등의 묘소를 찾아다니면서 들었던 어른들의 말씀은
"이렇게 찾아다녀서 봐야 너네들도 우리 산소를 지켜줄것 아니냐....."
우리집안은 선산이 없는 관계로 산소를 찾기도 힘들어 항상 헷갈리길래 우리할아버지 산소옆 병을 거꾸로 박아놓아 나중에 찾기 좋게 만들어놓았는데, 나중에 가서 보니 수풀이 우거져서 찾는데 애먹은 경우도 기억난다.

하여간 남아선호사상은 아마도 아들이 그래도 나의 제사를 지내줄것이라는 믿음.... 혹은 동양세계에서 뿌리깊은 문화(대를 이어야 한다는....)로 그리 쉽게 없어지지는 않을 것이다. 가끔은 그런 남아선호사상이 없었으면 내가 과연 이세상에 태어났을까...라는 질문도 간혹 해본다....^.^

그래서 그런지 아들 낳는 법....즉 성별선택임신에 대한 내용이 꽤 많이 돌아다닌다.
원래 남자는 유전적으로 44XY이고 여자는 44XX라는 것은 상식에 속한다. 유전적으로 잘 보면 Y가 하나 있던가, 아니면 X가 하나 더 있는지의 차이가 남자 여자를 가르는 기준이 되기 때문에 이에 대한 연구가 꽤 되었다. 정자 한마리가 X 염색체를 가지고 있는 경우도 있고, Y 염색체를 가지고 있는 경우도 있기 때문에 Y 염색체를 가진 정자만 골라낸다면 아들을 낳을 수가 있는 것이다.

(인간의 남자 염색체.... 오른쪽 귀퉁이에 보면 XY라고 있는데, X 염색체가 Y 염색체보다는 상대적으로 크다. 출처 : 위키피디아)

이런 생각으로 초기에 막투과법(membrane permeation)이라는 방식으로 Y라는 염색체를 가진 정자를 분리하여 토끼의 새끼의 성을 결정했다는 결과가 발표되었다. 그러나 다른 사람이 그대로 했을때 같은 결과가 나오지 않아 곧 사라졌다.
이후 X와 Y 염색체를 가진 정자들사이에는 특별한 산(acid)과 염기(base)의 차이가 있다는 것과 서로 이온이나 전해질 차이가 있다는 것이 있었으나 다른 사람이 연구했을때는 같은 결과가 나오지 않아 사라졌다.

X와 Y의 염색체를 가진 정자가 서로 모양이 다를것이다라는 이론도 추후 연구결과에서 같은 결과가 나오지 않아 사라졌으며, X 염색체가 Y염색체보다 더 크므로 이에 대해서 원심분리로 구분할 수 있을 것이라는 이론도 같은 결과가 나오지 않아 사라졌다.

현재 인터넷으로 돌아다니는 가장 강력한 설득력을 가지고 있는 방법으로는 Shettles method라는 방법이 있다. (사실 나도 처음 봤을때는 우와....상당히 설득력이 있구나...라는 생각을 했었다.)
이 shettles method는
"X라는 염색체를 가진 정자는 자궁에서 더 오래 생존해 있을 수 있지만, 상대적으로 느리다.
Y라는 염색체를 가진 정자는 상대적으로 더 빠르게 움직이지만, 자궁에서 빨리 죽는다."
라는 전제조건에서 출발한다.

따라서 여아를 임신하려면 Y염색체를 가진 정자가 자궁에서 생존하지 못하도록 배란일 2-3일전에 부부관계를 해야 하며, 오르가즘은 피해야 하며(오르가즘은 질을 알칼리로 만들어 산성을 좋아하는 X염색체를 가진 정자에게 별로 좋지 않다고 전제함), 깊게 사정을 하지 말라는 것이다.
남아를 임신하려면 반대로 깊게 사정하여 Y 염색체를 가진 정자가 빨리 도달할 수 있도록 하며, 가능한한 배란일에 맞추어 부부관계를 하며 오르가즘을 느껴야 한다는 것이다.

과연 그럴까......

실제로 1992년도에 발표된 결과를 보면 역학통계적으로도 배란전 2-3일전에 부부관계를 했을때 남아가 좀 더 잘 생기는 것으로 확인되었다.(참고문헌 2)

또한 1995년도에 미국에서 221명의 건강한 여성을 대상으로 임신에 대한 실험을 해봤다. 총 192번의 임신을 했는데, 우선 배란전 6일이내에 부부관계시 임신이 된다는 것을 확인하였으며, 결론적으로 배란 전후의 부부생활에 대한 기간이 남아나 여아의 임신비율에 특별한 영향이 없었다는 것이다. (참고문헌 3)

(참고문헌 3에 나오는 그림. 보면 배란일(0)일 2일전부터 시행한 부부관계가 임신이 잘 되는 것을 알 수가 있으며, 남녀 비는 부부관계와 배란일이 멀어도 차이가 없고 비슷하게 유지된다.)

또한 생각해 봐야 할 것이, 실제 부부생활에서 언제 배란이 되는지 알수가 없다. 여성의 월경주기는 계속 변하니까..... (물론 일부 안그런 분들도 있겠지만...)
또한 문제점은 Shettles method를 따르기가 어렵다는 것이다. 남아를 가지기 위해서는 오르가즘을 느껴야 하는데, 언제 오르가즘이라는 정의를 어떻게 내려야 하는지 ...글쎄....과연 가능할까..궁금하다.


현재 과학적으로 선택임신을 100% 할 수 있는 방법으로는 preimplantation genetic diagnosis(PGD)라는 방법이 있다. 부모의 유전적인 질환을 아기가 받지 않도록 하기 위해 수정란의 일부세포를 떼어내어 염색체 검사를 하는 것이다. 이때 X 나 Y 염색체도 확인 가능하므로 여아 혹은 남아를 인공적으로 선택 할 수가 있다. 실제로 미국등 일부 의료기관에서는 선택임신을 위해 이것을 이용하고 있으며, 이에 대한 여러가지 윤리적인 문제가 있다.

인터넷에 돌아다니다 보면 아들 낳는다는 의료기관부터 시작해서 비법, 까페등이 굉장히 많이 있다. 글쎄.....생각해 보면 아들을 낳을 확률은 자연적으로 절반정도 되므로 이에 대한 장사를 하기에는 너무 쉬을 것 같다.
그 되기 어렵다는 로또도 사람들이 꿈을 가지고 사는 현실인데, 자연적으로도 절반정도 확률이라면 동전놀이 하듯이 해도 절반의 확률을 가지고 있으므로 아들 낳기를 바라는 사람들 중 절반은 해결해 줄 수 있을테니까......



참고문헌:
1. Muhsam HV. The selection by parents of the sex of children - feasible but not practised. Genus 1994;50:197-203
2. France JT,et al. Characteristics of natural conceptual cycles occurring in a prospective study of sex preselection: fertility awareness symptoms, hormone levels, sperm survival, and pregnancy outcome.  Int J Fertil 1992;37:244-255
3. Wilcox AJ, et al. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333:1517-1521

최근 전세계 비뇨기과 의사들의 최대 화두는 과연 먹는 약으로 전립선암을 예방할 수 있느냐이다. 2003년에 전립선비대증의 치료에 사용되는 프로스카(성분명 : finasteride)라는 약이 전립선암을 약 25%정도 감소시킬 수 있다라는 연구결과에 대해 아직까지도 논란이 많은 상황에서, 며칠전에 끝난 올해의 미국 비뇨기과학회에서 전세계 모든 비뇨기과 의사들이 관심있게 지켜봐온 연구결과가 하나 발표되었다.

REDUCE trial이라고 하는 건데, 프로스카에 대한 연구인 PCPT trial의 뒤를 잇는 아보다트 (성분명 : dutasteride) 연구가 과연 프로스카처럼 전립선암을 예방할 수 있는지에 대한 연구였다.

                   ( 프로스카의 실제 모습, 출처 : www.daedamo.com)

                  (아보다트의 실제 모습, 출처 : www.esehwa.co.kr)


결과는 일단 같은 결과였다. 결론적으로 이야기하자면, 전립선비대증의 치료에 쓰이는 아보다트라는 약물을 매일 복용한다면 전립선암을 약 23%정도 낮추어 준다는 것이다.

    (몇일전에 끝난 미국비뇨기과학회에서 발표되었던 슬라이드,
     보면 아보다트 (dutasteride, 노란색)의 환자가 2년과 4년의 검사에서 상대적인 전립선암의 발병 가능성이 23%정도 낮음을 알 수 있다.
출처 : www.aua2009.org)

자....그럼 전립선암을 예방할 수 있다라는 프로스카와 아보다트에 대한 연구를 서로 비교해 보자.

프로스카에 대한 연구의 대상자는 55세 이상의 남성 18,882명을 대상으로 하였다.
아보다트는 50세부터 75세 사이의 남성 8,231명을 대상으로 하였다.

프로스카의 경우 전립선암 피검사 (PSA)가 3ng/ml 이하인 사람을 대상으로 하였다.
아보다트는 60세 이하의 남성은 전립선암 피검사(PSA)가 2.5 ~ 10gn/ml인 사람과 60세 이상의 남성인 경우에는 3 ~ 10 ng/ml 인 사람들로만 대상으로 하였다.
 
프로스카의 경우는 전립선암 피검사를 1년마다 계속 관찰하면서 수치가 4ng/ml이상인 경우 전립선조직검사를 시행하였다. 이후 7년뒤에는 모든 사람에게 전립선조직검사를 시행하였다.
그러나 아보다트의 경우는 모든 사람들에게 전립선조직검사를 시행후에 다시 2년과 4년뒤에 모든 환자에게 전립선조직검사를 시행하였다.

결과를 보면, 프로스카의 경우 7년간 계속 관찰한 결과 프로스카를 복용한 환자에서 약 24.8%정도 전립선암 발생빈도가 감소하는 효과가 있었으며, 아보다트의 경우는 4년뒤에 약 23.5%정도 전립선암 발생빈도가 감소하는 효과가 있었다고 한다.

또한 두 연구결과 모두에서 약을 복요한 군에서 전립선비대증이나 요폐(소변이 갑자기 나오지 않고 막히는 것)이 모두 유의하게 차이가 나는 것도 확인되었다.

물론 두 연구결과의 부작용으로는 이들 약물이 가지고 있는 성기능에 대한 약간의 저하등을 확인하였다.

이 두연구에서 특별히 차이가 나는 것은 이전의 프로스카에 대한 연구에서는 프로스카를 복용한 사람이 고위험군의 전립선암이 오히려 증가하였으며, 아보다트의 경우에는 고위험군의 전립선암위 위험도는 차이가 없다는 것이다. (프로스카의 고위험군 전립선암에 대한 연구는 이후 추가적인 연구결과를 통해서 잘못되었으며 같은 비율로 예방한다고 결론지어졌다.)
또 다른 차이는 프로스카의 경우에서는 부작용의 빈도가 좀 많았는데, 아보다트의 경우에서는 부작용의 빈도가 매우 적었다는 것이다.


우리나라에서도 현재 통계를 보면 가장 빠르게 증가하고 있는 암이 바로 전립선암이다.

위의 두 연구가 서로 비슷한 연구결과를 가져다 주었기 때문에 우리나라에서도 앞으로 전립선암의 예방약으로 50세 이상의 남성들에게 프로스카나 아보다트를 매일 먹도록 하는 것이 하나의 예방방법으로 될 것이다.

이전에 포스팅에서도 언급했듯이 프로스카에 대한 연구를 진행했던 Thompson이라는 의사가자기자신도 55세 이상인 경우에는 프로스카를 복용하겠다라고 했었는데, 나역시도 50세이상이 되면 아보다트를 먹지 않을까 한다.

참고
1. Thompson IM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215-224
2. www.aua2009.org에서 REDUCE trial에 대한 슬라이드

한동안 요실금에 대한 작업(?)을 하면서, 느낀점이기도 했지만, 이전에 한 요실금 환자의 보호자가 물어본 말이 있었다. 요실금 환자는 증상이 심해서 TVT-secur라는 수술을 시행하기 전에 갑자기 보호자로 온 아들이 물었다.
"이거 하고 나서 임신하면 어떻게 되나요?"
"잉? 이후에 임신하실 계획이 있으신가요?"
"아니 그게 아니라, 혼자 계시기 때문에 재혼할 계획이 있으신데요. 혹시 그때 어떻게 될까.....싶어서....."
"캬아.....정말 효자이시네요....하하"

요실금...특히 복압성요실금에 대한 수술이 이전에 TVT수술로 공전의 히트를 기록하더만, 이후 아류작으로 TVT-O, TOT 수술이 나오다가 최근 TVT-secur수술까지 개발되면서 수술이 너무 간단해져서, 많은 사람들이 수술을 시행하다가 보니 사실 이전에는 수술에 대해 특별히 생각하지 않았던 문제들이 생겨나기도 한다.

요실금 수술하는 나이가 이전보다는 좀 젊어진 관계로 수술 이후에도 충분히 임신할 여성이 생긴다는 것이다. 나역시도 요실금 수술을 시행한 가장 젊은 환자가 30대 후반이었는데, 의료계에 발표된 논문에 의하면 프랑스에서도 40세 미만인 요실금 수술 환자가 약 9%였으며, 35세 미만인 환자도 약 2%정도 되었다고 한다.(참고문헌 1)

다들 잘 아시다시피, 복압성요실금은 임신및 출산이 아주 밀접한 영향을 미친다. 즉 임신이나 출산으로 복부의 엄청난 무게가 다 골반으로 전이되기 때문에 쉽게 말해 골반근육을 한차례 뒤흔들어놓기 때문에 발생한다. 최근에는 치골요관인대(pubourethral ligament)라는 것이 가장 중요한 역할을 한다고 알려지면서 이를 바탕으로 TVT라는 공전의 히트를 기록한 수술법이 개발되었다. 이후 TVT-O, TOT 그리고 최근 TVT-SECUR같은 더 진화된 수술법이 TVT를 기초로 개발되었다.

  (가장 최근에 개발된 TVT-SECUR가 우리몸에 장착된 모습, 방광과 요도사이에 TVT-SECUR의 요실금 테이프가 요도를 받쳐줌으로서 요실금을 방지하게 된다.)


그럼 요실금 수술후에 임신을 한다면 요실금이 다시 재발될까?

요실금 수술을 한 뒤에 임신을 한 경우에 대한 연구가 최근 나온 것이 있다.
프랑스에서 발표된 것인데, 3400명의 환자가 요실금 수술을 했는데, 그중 20명에서 이후 임신을 했다고 한다. 근데 임신 및 출산을 할때 약 22.2% 환자에서 요실금이 다시 재발되었다고 한다. 제왕절개수술후에는 약 12.5%에서 요실금이 재발하였고, 정상분만에서는 약 20%에서 요실금이 재발되었지만, 통계적 의미는 없었다고 한다. (참고문헌 2)

따라서 요실금 수술 후에 임신을 한다면 반드시 재발은 아니지만, 일정비율이상은 재발이 가능하다고 볼 수 있다.


그럼 요실금으로 인해서 TVT나 그 아류작인 TVT-O, TOT, 가장 최근의 TVT-secur까지 수술을 시행한 환자들에게서 임신에 대해서는 어떻게 대처해야 할까?

우선 가장 좋은 방법은 임신할 계획이 있다면 요실금 수술은 가급적 미루는 것이 좋겠다. 위 연구결과에서 요실금 수술 이후에 임신으로 다시 요실금 재발할 가능성은 좀 떨어지긴 하지만, 그래도 일정비율이상 재발이 가능하므로, 매우 심하지 않다면 가급적 골반운동을 하면서 미루는 것이 좋을 것 같다.

임신할 계획이 전혀 없어 요실금 수술을 했는데, 피치못할 사정이나 우연히 임신을 한 경우에는 분만하는 방법이 별 상관이 없지만, 가급적 제왕절개수술을 고려하는 것이 좋겠다. 물론 위 연구결과에서는 자연분만도 상관없게 나오긴 했지만, 아직까지는 이에 대한 데이터가 많이 부족하기 때문이다.



참고문헌 :
1. Grise P, et al. Transobturator tape sling for female stress incontinence with polypropylene tape and outside-in procedure: prospective study with 1 year of minimal follow-up and review of transobturator tape sling. Urology 2006;68:759-763
2. Panel L, et al. How to advise a woman who wants to get pregnant after a sub-urethral tape placement? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:347-350