비뇨기과 개원의 두진경

좀 오래전의 이야기이지만 이전에 젊은 여성이 요로결석으로 내원하여 한동안 체외충격파쇄석술을 받았던 적이 있었다. 당시 젊은 여성이 결석이 굉장히 많아서,
"아니 뭘 먹길래 이렇게 결석이 많이 생겼어요?" 했더만,
"뭐 먹는 것 없는데요....골다공증약 먹는 것 말고는....."
"잉? 혹시 칼슘이나 비타민 D 같은 약 먹어요?"
"네...골다공증이 있다고 해서....."

당시 양쪽으로 생긴 무척 많은 돌을 제거한다고 체외충격파쇄석술을 한 6번정도 시행하여 결석을 완전히 제거하면서 요로결석이 생겼으니 골다공증약을 좀 조절해야 되겠다고 내과선생님께 말씀드리라고 했더만, 나중에 보니 골다공증 약을 굉장히 줄였다고 했던 기억이 있다.

며칠전에도 폐경기 이후의 여성분이 요로결석 아니냐고 내원하였는데, 그분은 다행히 검사를 했지만 요로결석이 없어서, 칼슘을 먹지말고...어쩌고, 저쩌고 하는데 왈.....
"폐경기때는 골다공증때문에 칼슘을 먹어야 한다는데 그럼 어떻게 해야 하나요?"

음.....이질문에는 좀 대답하기가 상당히 껄끄러워진다.

 (이전에 어릴때 즐겨봤던 뽀빠이 만화. 항상 시금치를 먹는데, 이것때문인지는 몰라도 어릴때부터 항상 시금치를 많이 먹었다. 그러나 시금치는 특히 수산염이 풍부하여 요로결석 환자에게는 별로 좋은 식품이 아니다. 나도 그렇지만, 뽀빠이도 항상 물을 많이 먹어서 요로결석이 안생기는 것은 아닐까? 출처 : 위키피디아)

그렇다. 폐경기 이후의 여성에게서는 골다공증의 위험때문에 칼슘이나 비타민 D가 많이 들어간 음식을 복용하는 것이 권장되고 있는데, 그럼 요로결석의 위험성은 어떠한가.....궁금하다.

실제로 칼슘이나 비타민 D를 복용하는 것이 요로결석의 빈도를 증가시키는 것인지에 대한 논란이 상당하다.

일반적으로는 칼슘을 과잉으로 먹는다면 장에서 우리몸으로 흡수된 칼슘 일부를 제외하고 대부분의 칼슘이 수산염(oxalate)과 결합하여 대변으로 배출되기 때문에 오히려 요로결석의 빈도가 떨어진다는 견해가 일반적이다. 즉 칼슘보다는 수산염이 요로결석의 빈도를 증가시키는데 더 많은 일조를 한다는 것이다.

그러나 가장 최근에 유명한 의학저널인 NEJM에서 3만명 이상의 건강한 폐경기여성을 대상으로 인위적으로 먹는 칼슘이나 비타민 D 를 복용하는 것이 신장결석의 빈도를 약 17% 정도 증가시켰다는 보고도 있어 아직까지는 확정된 것은 아니다. (참고 1) 물론 다른 연구결과에서는 그렇지 않다는 보고도 있다.

그렇다고 요로결석의 위험성때문에 칼슘이나 비타민 D를 복용하지 않아서 나중에 골다공증이 발생하거나 다리뼈등이 골절되는 상황이 온다면 이것도 상당히 문제가 될 수 있다. 특히 고관절골절이나 척추골절이 발생한다면 안그래도 몸이 젊은 사람에 비해서 불편한 중년이후의 여성에게 거동이 불가능하게 되면서 삶에 매우 치명적이 될 수 있다.

따라서 2006년도에 미국의 폐경기학회(The North American Meopause Society)에서는 폐경기 여성에게서 칼슘에 대한 복용법에 대한 기준을 발표했는데, 그 일부를 약간 살펴보자면,(참고 2)

• 폐경기이후의 여성에게서는 골다공증에 대한 합병증을 예방하기 위해 어느정도 칼슘을 복용하여야 한다. (일반적으로는 하루에 약 1200mg/day)
  
• 그러나 요로결석이 있거나 요로결석에 대한 위험도가 큰 폐경기 여성의 경우에는 인위적인 칼슘을 먹지 말고 칼슘 성분이 들어있는 음식으로 칼슘을 섭취하는 것이 좋을 수 있으며, 만일 인위적인 칼슘섭취가 필요하다면 반드시 연령에 맞는 정확한 칼슘섭취와 함께 많은 양의 물을 섭취하여 요로결석을 예방하여야 한다.

라고 언급하고 있다.

즉 종합하여 말을 하자면.....

폐경기 이후의 여성에서,

요로결석의 위험성이 없는 여성은 적절한 칼슘이나, 비타민 D를 복용하는 것은 문제가 안될수 있지만, 요로결석의 위험성이 있는 여성은 음식으로 칼슘을 섭취하도록 하며, 만일 골다공증에 대한 위험성이 증가된다면 하루 2리터 이상의 물과 함께 나이에 따른 정확한 칼슘 섭취를 하여야 한다.

매번 하는 말이지만, 물론 담당의사의 소견을 먼저 따르는 것이 가장 좋을 것이다.


참고문헌
1. Jackson RD, et al, for the Women’s Health Initiative Investigators. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-683
2. North American Menopause Society. The role of calcium in peri- and postmenopausal women: 2006 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2006;13:862-677

발기에 문제가 있어 오시는 분들과 상담하다 보면 수많은 질문들을 하게 되는데, 그중 가장 많이 듣는 질문들중 몇가지는.....
"비아그라같은 약을 먹으면 나중에 발기가 더 안된다는데....."
혹은,
"비아그라 그거 일시적으로만 효과 있는거 아녀요? "

그렇게 말씀하시는 분들중에 발기문제를 완치 수 있는 방법은 술, 담배 중단하시고, 운동하시는 방법밖에는 없습니다.....라고 말씀을 드리면, 오히려 화내는 분들도 간혹 봐왔다.
"아니 그거는 당연한거 아녀요....그걸 조언이라고 하는거에요? 그거 말고는 없어요?"

음......어쩌다 하는 혼자만의 생각이지만, 당연하게 느끼는 것이 더 실천하기 어려운데, 그것을 왜 우선 실천하지 못할까....라는 생각도 들고, 병원에서 비방을 찾는 것도 좀 이해하기 힘든 경우가 있다.

각설하고.......
근데 과연 비아그라 같은 약들이 일시적으로만 효과가 있고 발기부전을 치료할 수는 없는 것인가? 즉 다시 말해서 완치 (cure) 할 수 없는 것인가.....

(한국화이자제약에서 베포한 정품비아그라 구별법.....위키피디아에 있는 비아그라 사진은 옛날것이거나 외국제품이거나 아니면 가짜일 가능성이 있어, 한국화이자제약의 설명을 인용하였다.)

실제로 동물실험에서 보면 비아그라의 성분을 가지고 지속적으로 투여했을때 보면 성기를 구성하고 있는 해면체(cavernosal tissue)와 그곳에 피를 공급해주는 혈관의 내피세포(endothelium)의 손상을 방지하고 그 조직을 강화시켜주는 역할을 하는 것으로 지속적으로 발표되고 있다. (이에 대한 근거는 여러문헌을 하나로 종합한 참고문헌 1을 보기 바란다. 인용하려고 하니 너무 많아서.....^.^)

이런 여러가지 동물실험에서 아이디어를 얻은 다음, 그럼 사람에게 비아그라같은 약을 지속적으로 복용하면 발기부전을 완치할 수 있는 가능성이 있을 것인가를 연구하게 되었다.

우선 가장 활발하게 연구되고 있는 분야중의 하나가 전립선암으로 근치적전립선적출술을 시행한 뒤에 일부 환자들에게서 발기부전이 오는데, 이런 환자들의 발기조직을 조금이라도 보존하기 위해 비아그라 같은 약을 투여하는 것이다. 많은 연구결과들이 있고, 예를 들자면 전립선암수술 뒤에 비아그라약을 꾸준히 복용하였더만 성기능 회복이 더 빠르고 좋았다는 보고도 있으며 (참고2), 실제로 음경의 조직을 현미경으로 조사해봤는데 비아그라가 수술후 음경조직의 퇴화를 예방한다는 결과까지 발표되었다. (참고3)

발기부전을 가지고 있는 환자들을 대상으로 한 연구결과도 발표되었는데, 비아그라를 그때그때마다 복용하는 것은 약을 중단했을때 발기부전이 다시 생겼지만, 일정기간동안 매일 약을 복용한다면 이후 약을 중단하더라도 발기가 지속적으로 유지된다는 것이다. (참고 4) 그러나 이 결과 이후에 아직까지 발기부전치료제를 중단하더라도 발기가 유지되는지에 대한 연구결과를 아무리 찾아도 찾을 수가 없었다.

결론적으로 이야기하자면, 동물연구에서는 비아그라같은 발기부전치료제가 음경의 조직을 강화시켜주는 효과가 지속적으로 보고되고 있지만, 아직까지 인간을 대상으로 비아그라를 지속적으로 복용하였을때 음경조직을 강화시켜 발기부전을 완치할 수 있다는 것은 아직까지 하나의 가설로 존재할 뿐이다.

하지만, 전립선암수술뒤에 비아그라가 음경의 조직을 보강하는 것을 볼때에 앞으로 발기부전치료제가 음경조직을 강화시켜 발기부전을 완치시킬 수 있는 방향으로 연구결과가 진행될 수도 있다.

발기부전 치료제가 보험이 되지 않기 때문에 이렇게 지속적으로 복용하기 보다는 글쎄.....약을 복용하기에 앞서 술, 담배를 중단하던가, 운동을 열심히 하는 것이 발기부전을 완치시킬 수 있는 길이며, 더 비용대비 효과적이지 않을까?



참고문헌 :
1. Montoris F, et al. Can phosphodiesterase type 5 inhibitors cure erectile dysfunction? Eur Urol 2006;49:979-86
2. Mulhall J, et al. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function. J Sex Med 2005;2:532-40
3. Iacono F, et al. Histopathologically proven prevention of post-prostatectomy cavernosal fibrosis with sildenafil. Urol Int 2008;80:249-52
4. Sommer F, et al. Curing erectile dysfunction: long term effects of taking PDE-5 inhibitiors on a daily basis. Eur Urol 2004;2(suppl):32, (abstract 118)

지금까지 수많은 전립선암 환자를 보아왔는데, 그중 가장 젊은 나이의 환자는 43세였다. 당시 나는 이 환자를 보면서 굉장히 놀랐었다.
"잉? 50세 이상에서 전립선암이 생기는 것 아닌가?"

지금까지의 전립선암 검진을 위해서 전립선암수치, 즉 다시 말해서  PSA라는 수치를 검사하는 기간은 보통 50세 이상을 기준으로 하고 있다.

즉 50세 이상부터는 매년 1년마다 한번식 전립선암 수치인 PSA를 검사하는 것을 권장하고 있는데, 40에서 50세사이는 가족력이 있는 경우에 검사를 권유하였다. 위의 저 젊은 환자의 경우에는 가족력이 있었는지 없었는지 지금 기억이 나진 않지만, 상당히 이른 나이에 전립선암에 대한 관심을 가지고 검사를 해서 그런 것일 것이다.

근데 이번에 최근 2009년 미국비뇨기과학회에서는 전립선암 가족력이 전혀 없는 건강한 40세 이상의 남성부터 정기적으로 전립선암수치, 즉 PSA를 매년 검사하도록 권장하였다. 물론 미국에서는 전립선암 발생률과 사망률이 남성암중에 1-2등을 달리고 있어, 이에 대해 엄청난 노력과 비용을 투자하고 있기 때문에 그럴 것으로 생각된다.

(2009년도 미국 비뇨기과학회에서 발표되었던 가이드라인, 빨간색 네모란으로 표시된 곳을 보면 전립선암수치검사(PSA)를 건강한 40세 이상의 남성에서 해야 하는 것으로 나와있다.)

그러나 과연 우리나라에서는 50세 이상의 건강한 사람의 경우에만 전립선암 수치검사, 즉 PSA검사를 시행하는 것이 바람직할까......

지금은 한 국회의원이 개인정보유출에 대한 반대입장으로 국립암센터와 보건복지가족부에서 진행하던 중앙암등록사업이 좌초되었지만, 2002년까지의 데이터를 보면 비록 발생순위는 남성암중 6위를 차지했지만, 시간이 지남에 따라 가장 빠르게 증가하고 있는 암이 단연 전립선암이었다. 아마 지금까지 조사를 했다면, 순위가 상당히 많이 올라와 있을 것으로 생각된다.

(한국중앙암등록사업 2002년도 보고서 슬라이드에 있는 자료, 보면 남성에서는 전립선암 발생 증가율이 가장 높다.)

또한 나의 은사님께서 발표한 연구결과를 보면 우리나라의 전립선암의 성질이 그리 녹록하지 않다는 것이다. 내가 근무한 병원에서 진단후 수술을 시행했던 600명이상의 전립선암 환자를 분석해보니 약 50%이상이 아주 나쁜 성질을 가진 전립선암이었다고 한다.

이런 결과를 비추어볼때 아마도 우리나라도 조만간 건강한 40세 이상의 남성들에게 전립선암수치검사 즉 PSA라는 검사를 매년 하도록 하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

물론 PSA가 단순히 높다는 것으로 전립선암을 진단할 수는 없다. PSA뿐만 아니라 그밖의 종합적인 소견으로 전립선암 조직검사를 시행하여 전립선암을 진단하기 때문이다. 그러나 PSA 수치가 낮다고 또한 안심해서는 안된다. 내가 본 전립선암환자중 가장 낮은 수치는 PSA가 2ng/ml이하에서도 발견된 것을 몇번 보아왔기 때문이다.

40세 이상이 되었는가? 전립선에 대해서 좀 더 관심을 기울이는 것이 좋겠다.


참고:
1. 2009년 미국비뇨기과학회 (AUA updates) : Prostate-specific antigen best practice statement
2. 한국 중앙암등록사업 23차 2002년도 보고서 요약발표
3. Song C, et al. Prostate cancer in Korean men exhibits poor differentiation and is adversely related to prognosis after radical prostatectomy. Urology 2006t;68:820-824.

요새는 인터넷이 워낙 발달해서 말인데, 이전에는 상상도 못할 일을 많이 하게 된다. 인터넷이 발달하면서 같이 발전한 것중의 하나는 성에 대한 산업인데, 특히 노루표를 누구나 다운받아 볼 수있게 된 점은 좋다고 해야 할지....나쁘다고 해야할지....

그중에 항상 보면 여성의 사정 이야기가 나온다. 오잉? 여성의 사정이라니?
의학적으로는 여성의 사정은 절대 가능하지가 않다. 질액분비가 좀 넘쳐날 수 있어도 말이다. 질액이 좀 많으면 사정이라는 의미를 붙일 수는 있겠다.

인터넷에 돌아다니는 여상사정은 대부분 보면 소변을 보는 것이다. 근데 아직까지는 거기에 나오는 여성이 그냥 쑈형식으로 가식적으로 소변을 보는 것인지, 요실금이 있는지는 확실하게 알기는 어렵지만,

                                         (from spiicytuna at flickr.com)

의학적으로 성관계때 소변을 보는 것에 대한 언급은 있다. 영어로는 coital urinary incontinence라는 말을 쓰는데, 즉 성관계때 소변이 새는 것, 다시 말하면 요실금이 있다는 말이다. 성관계때 요실금이 정말 있을까? 실제로 설문지로 조사한 바에 따르면 전체여성들중 10%에서 27%정도에서 성관계 때 요실금 있다고 한다.

그럼 성관계때 요실금이 어떻게 발생할까? 이에 대해서 1988년에 최초로 언급한 것이 있는데, 두가지 경우로 나눌 수 있다고 한다.

첫번째는 성관계시 남성의 성기가 삽입될때 소변이 새는 것이다. 해부학적으로 질 바로 위에 방광이 붙어 있는데, 성관계를 할때 남성의 성기가 질상부를 누르게 되면 바로 옆에 있는 방광을 누르게 되어 소변이 샌다는 것이다.
조사해 보니 이런 경우는 기침이나 줄넘기, 웃을때 배에 힘이 들어가면서 소변이 새는 복압성요실금이 같이 동반되는 경우가 많고, 이런 경우는 복압성요실금처럼 최근에 시행하는 요실금 수술방법(TVT, SPARC, TVT-O, TOT & TVT-SECUR) 등으로 치료하면 약 80%에서 치료를 할 수가 있다고 한다.

두번째는 여성이 오르가즘이 있을때 소변이 새는 것이다. 즉 오르가즘이 있으면 골반근육이 수축을 하게 되는데, 이때 같이 방광도 수축을 하게 되면서 소변이 샐 수 있다는 말이다. 아직까지 논란이 있는 이론이긴 하지만 G-spot이 있는 위치가 바로 방광의 신경이 많이 모여있는 방광의 기저(base)부분이고, 따라서 오르가즘이 있다면 G-spot도 같이 흥분하면서 방광의 기저부분을 통해서 방광 자체가 흥분되어 수축을 하여 소변이 샐수 있다. 이런 경우는 과민성방광 기전과 같기 때문에 과민성방광을 치료하는 약물로 치료가 가능하지만, 오르가즘으로 소변이 샌다면 이것은 과민성방광증세가 아주 심한 경우로 생각되므로 약 60%정도 효과가 있다고 한다.

요실금이라는 것이 은근히 사람을 피곤하게 만들긴 하지만, 특히 성관계시 요실금이 있다면 참 민망할 것이다. 그러나 앞서 이야기했는데, 그렇고 그런 노루표에서 여성 사정이라고 한답시고 소변을 뿌리는 장면은 글쎄....상업적인 것이 더 가미되지 않았을까?

하여간 간혹 요실금 수술을 받는 환자들중에는 성관계시 요실금이 없다고 좋아하는 사람들이 간혹 있어 보람을 느끼곤 한다.

참고 :
1. Serati M, et al. Female urinary incontinence during intercourse: a review on an understudied problem for women's sexuality. J Sex Med 2009;6:40-48
2. Serati M, et al. Urinary incontinence at orgasm: relation to detrusor overactivity and treatment efficacy. Eur Urol 2008;54:911-915