비뇨기과 개원의 두진경

오늘 오른쪽 고환이 갑자기 커지면서 아프다고 내원한 젊은 청년에게 급성부고환염이라고 이야기하면서 혹시 최근 성관계를 한적이 있느냐고 여쭈어보았더만 그게 이상했는지 왜요?라고 되묻는다. 그러면서 다시 묻기를 “이거 그럼 성병이에요?” 라고 한다.
“성병일 가능성이 아주 많지요.” 라고 이야기하면서 성관계를 하지 말고 성관계 파트너도 같이 치료해야 한다고 충고하면서 이런사실을 잘 모르는 분들이 있을 것으로 생각되어 글 하나 올린다.

Arse-potato by Decadent

사실 성병의 대표적인 균 즉 클라미디아(Chlamydia trachomatis)를 확인할 수 있는 방법이 나오기 전까지는 고환이 갑자기 커지면서 아픈 부고환염 특히 젊은 청년에서 잘생기는 부고환염은 원인을 잘 모르는 애매한 질환이었다. 거의 모든 성병균들은 일반적인 균배양검사로는 발견이 되지 않기 때문이다. 성병균을 확인할수 있는 방법이 개발되면서 부고환염의 원인이 밝혀졌는데, 그 기념비적인 연구결과가 1979년도에 발표되었다.
미국인의 50명의 부고환염환자에게 균배양검사를 시행하였더만 35세 이하의 젊은 청년들 34명중에 16명 즉 47%가 대표적인 성병균으로 알려져 있는 클리미디아균(Chlamydia trachomatis)로 확인되었기 때문이다. 임질균(Neiseeria gonorrhea)도 7명에서 발견되었다. 따라서 35세 이하의 젊은 청년들중 약 2/3가 성병으로 확인된 셈이다. 반면에 35세 이상의 부고환염 환자에서는 대부분 대장균(E. coli)이 확인되었으며 단 1명에서 클라미디아균이 확인되었다. (참고문헌1)

이후 일련의 여러 논문에서도 35세 이하의 젊은 남성의 부고환염은 성병의 가능성이 매우 높다는 것이 반복되어 확인되었다.(참고문헌2) 따라서 젊은 남성의 부고환염을 치료할때에는 당연히 성병치료와 같은 항생제를 쓰며 약 2주정도 약물복용을 한다.

그럼 부고환염을 가진 남성과 성관계를 가진 여성의 경우도 반드시 치료가 필요할까?
정답은 반드시 성파트너 여성도 치료가 필요하다.
실제로 35세 이하의 부고환염을 가진 남성 49명과 성관계를 가진 여성들중 80%가 클리미디아균에 양성반응을 보였다고 한다. (참고문헌3)

마지막으로 소아에서도 부고환염이 잘 생길 수 있는데, 소아의 부고환염은 성병균이 아니고 대부분은 특별한 원인이 없이 생기는 경우가 많다. 일부에서는 볼거리후에도 고환염이 발생되는 경우도 있다.

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[참고문헌]
1. Berger RE, et al. Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: prospective study of 50 cases. J Urol 1979;121:750-754
2. Luzzi GA, O'Brien TS. Acute epididymitis. BJU Int 2001;87:747-755
3. Robinson AJ, et al. Acute epididymitis: why patient and consort must be investigated. Br J Urol 1990;66:642-645

며칠전 캐나다에서 16세 소녀의 집단 성폭행의 동영상이 유튜브를 통해서 퍼진 모양인데 이때 데이트강간약이 사용되었을 것이라는 추측이 있는 모양이다. 나의 짧은 영어로 이야기하자면 최음제(aphrodisiac), 혹은 date rape drug(데이트강간약) 아니면 club drug이라고 이야기하기도 하는데, 여기에 포함되는 대부분의 약물은 다 항정신성의약품에 속하는 약들이다.

물론 데이트강간약에 가장 많이 쓰이는 약물은 다름아닌 우리가 일반적으로 먹는 술(alcohol) 이다.

이것말고 약물로 이중에 가장 많은 대표적인 것을 보자면 MDMA (3,4-methylenedioxymethamphetamine) 즉 언론에서 ‘엑스터시’ 혹은 ‘도리도리’라고 알려진 약물이 있고, 두번째로는 GHB(gamma-hydroxybutyrate)라고 언론에서 ‘물뽕’이라고 알려진 약물이 있으며, 우리나라에서 잘 안알려진 flunitrazepam(Rohypnol)이 있고 마지막으로 special K 라는 이름으로 알려져 있는 케타민(ketamine)이 있다.

하나씩 살펴보자면…..

1. MDMA (엑스터시, 도리도리)

                            (사진출처 : 대검찰청 홈페이지 마약류 설명)

MDMA는 1914년에 식욕증진제로 원래 개발되었으나 동물실험에서 입증실패하여 인간에게 실험되지 않았던 버린 약물이었으나 1985년무렵부터 위와 같은 목적으로 불법제조되기 시작된 약물로 현재 금지약물 제 1항품목 (schedule I controlled substance)이다.

기전은 serotonin, dopamine 그리고 norepinephrine 분비를 촉진하는 방식으로 복용후 약 30~60분이내에 효과가 나타나기 시작하며 8시간까지 지속된다. 이 약물을 복용하면 위 호르몬 분비로 인해서 극도의 흥분감 및 희열, 친밀감등이 나타나고 나이트에서 형광색등을 보면서 머리를 흔들면 더 효과가 있다고 해서 ‘도리도리’라고 하기도 한다

이 약을 먹으면 기본적으로 교감신경계의 흥분작용으로 인해 심장이 빨라지고 고혈압, 부정맥, 떨림, 발한이 있으며 동공이 커지고 소변을 잘 보지 못하게 된다. 특히 이약을 먹고 춤추다 보면 세로토닌 신드롬(serotonin syndrome)이라는 고혈로 인해서 횡문근융해증(rhabdomyolysis) 등과 심부전, 신부전, 호흡기계부전등이 오기도 한다.

또한 이약을 복용후 2일뒤에는 세로토닌이 부족해지기 때문에 우울증이 오는 것이 특징이다.

2. GHB(물뽕)

GHB는 우리몸의 신경조직에 정상적으로 있는 물질로 수면, 체온, 뇌대사를 조절하는 역할로 생각되고 있다. 이 물질은 1960년도에 프랑스에서 마취제로 처음 제조되었으나 이것이 부작용과 함께 성범죄용으로 악용되어 1990년도에 미국에서 금지되었고, 2001년도에 우리나라에서 마약류로 지정되었다. 특히 2000년도에 미국에서 이약의 과용으로 60명이 사망했다고 한다. 이약도 현재 금지약물 제 1항품목 (schedule I controlled substance)이다.

이약의 기전으로는 inhibitory neurotransmitter r-aminobutyric acid 형식으로 작용하여 황홀감과 몸이 쳐지면서 침이 많아지고 기억력 상실등이 있으나 과용시 팔을 흔드는 발작과 함께 코마, 맥박 느려지고 저체온증으로 사망할 수도 있다.

특히 이약은 무색무취의 가루약으로 물에 타서 마시게 되면 15~30분내에 효과가 바로 발생하고 1시간 이내에 최고효과에 도달하면서 특히 술에 같이 마시게 되면 더 빨리 진행되어 죽을 수도 있고, 가루약이기 때문에 물에 탈 때 과용될 수 있어서 더 위험하다.

GHB에서 얻은 sodium oxybate는 기면증(narcolepsy)과 알코올 금단증세의 치료에 이용되고 있다.

3. flunitrazepam(Rohypnol)

이약은 의료계에서 진정효과로 쓰는 benzodiazepine 계열로 효과가 빠르고 강력한 종류에 속한다. 일반적으로 쓰는 발륨(valium) 제제보다 약 10배 이상 강력한 효과로 주로 미국에서 파티용 약물로 쓰인다.

과용하면 기억력상실 및 의식불명등이 있다. 약효는 복용후 30분이내에 나타나며 2시간째에 최고효과를 보이고 약 12시간정도 지속된다.

4. 케타민(special K)

DSC_6793.jpg by neofedex

효과는 신체와 정신이 분리되어 정신이 붕 뜨는 효과를 가져오며, 시각적인 환상과 함께 꿈 같은 상황을 겪게 하지만 과용하게 되면 기억력감퇴, 섬망, 고혈압과 함께 맥박이 빨라지면서 결국 무호흡상태가 되기도 한다. 복용후 약 30~45분까지 약효가 지속된다.

이약은 제조가 어렵기 때문에 야매로 보통 제조되는 것이 아니라 마취제용으로 개발된 것을 빼돌려 가루약으로 일반인들에게 물에 타서 복용하는 것으로 알려져 있다.

자 그럼 여성분들이 데이트강간약에 대해 피할 수 있는 방법은 없을까?

우선 가장 중요한 건 술을 안먹는게 좋겠다. (이러면 돌 맞겠지? ^^)
도움될만한 지침으로는 UCLA 산타모니카의 강간치료센터지침이 있는데 아래 내용과 같다.

1. 술을 한시간에 1-2잔으로 제한.
2. 술을 벌컥벌컥 마시지 않기.
3. 이상한 사람이나 남성지인이 주는 마개가 열려져 있는 술이나 음료수를 조심.
4. 술마시기 게임등을 하지 말기.
5. 지역파출소에 데이트강간약이 사용된 술집이나 바등을 확인하기.
6. 익숙하지 않은 술집에서는 바텐더가 자신의 술을 따르는 것을 지켜보기.
7. 마개가 열려져 있는 술병이 이상하다고 느끼면 마시지 말기.
8. 춤을 추거나 화장실 가거나 전화받고 온 뒤에는 마개가 열려져 있는 것보다는 새로운 것을 주문하기.
9. 술집이나 바에서 현기증이 난다면 즉시 도움을 청하기.
10. 친구와 같이 술집에 도착했을때는 그 술집을 떠나기전에 서로를 체크하기.
11. 당신친구중의 한명이 취했다면 119등의 도움을 부르기.


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[참고문헌]
1. 대검찰정 마약과 자료실
   (특히 사진 자료는 대검찰청 마약과 홈페이지에서 가져온것들입니다. 혹시 저작권에 위배된다면 삭제하도록 하겠습니다.)
2. Jansen KL, Theron L. Ecstasy (MDMA), methamphetamine, and date rape (drug-facilitated sexual assault): a consideration of the issues. J Psychoactive Drugs 2006;38(1):1-12
3. Schwartz RH, et al. Drug-facilitated sexual assault ('date rape'). South Med J 2000;93(6):558-61
4. Gahlinger PM. Club drugs: MDMA, gamma-hydroxybutyrate (GHB), Rohypnol, and ketamine. Am Fam Physician 2004;69(11):2619-26

며칠전 뉴욕타임즈에서 2010년 8월 16일자로 '미국의 포경수술의 급격한 감소(Steep drop seen in circumcisions in U.S.)'라는 제목으로 기사가 있었다. 근데 한 언론에서 기사내용을 너무 성의없게 소개하고 오역도 심해서 그 기사의 전문을 한번 해석해 보았다. 해석에 틀린점이 있으면 가차없이 지적 바란다.

가끔 포경수술에 대해서 궁금해여기는 분들에게도 좋은 정보가 될 것으로 믿는다.


Steep Drop Seen in Circumcisions in U.S.

에이즈의 확산을 방지하기 위해 전세계적으로 포경수술을 권장함에도 불구하고 미국유아의 포경수수술비율은 떨어지고 있는 것으로 보인다. 지난달 비엔나에서 열린 국제에이즈학회에서 연방정부헬스연구자가 2006년부터 2009년까지의 병원에서 태어난 남아들중 절반이하, 즉 1980년대나 1990년대의 2/3 수준으로 떨어졌다고 발표하였다.

지난주 미국질병관리본부의 공무원은 이 발표수치에 대해서 정확하지 않다고 경고했지만, 인터넷에선 벌써 격한 논쟁을 불러일으키고 있다.
 
이 수치는 질병관리본부 연구자인 Charbel E. El Bcheraoui가 에이즈학회에 보고하였는데 메인언론에서는 보도하지 않았다. 그러나 Elsevier Global Medical News라는 신생언론에서 발표슬라이드 사진과 함께 보도하였고 블로그로 빨리 퍼져나갔다.

이 발표슬라이드는 2006년에 56%에서 2009년에 32.5%로 포경수술비율이 급격히 떨어지는 내용을 담고 있다. 이 수치는 SDI헬스회사에서 계산되었는데, 병원밖에서 시행하는 것(대부분 유대인의 할례)과 보험에서 보상되는 수술은 포함하지 않았다.

SDI 헬스회사의 Andrew Kress 수석연구원은 이 데이터가 아직 발표되지 않은 것이고 여전히 분석되고 있다고 경고하였지만 해마다 포경수술이 감소하는 경향은 인정하였으며, 포경수술비율을 연구하는 것이 연구목적이 아니라 원래 연구목적은 포경수술의 합병증 비율에 대한 연구라고 덧붙였다.

포경수술반대론자들은 문화적으로 인정되는 성적학대라고 부르는 것 이상으로 상식의 승리라고 묘사하였다. 그러나 에이즈확산방지를 위한 포경수술을 권유할지에 대해 논의하고 있는 연방보건공무원들에게는 이 뉴스가 자기들 기대한것보다 더 어려운 싸움을 암시하고 있다.

지난주 미국질병관리본부의 공무원은 이연구에 대해 인터뷰요청을 거부하였으나 이 기관의 대변인인 Elizabeth-Ann Chandler는 이메일로 이 수치는 포경수술비율을 위한것이 아니라 합병증빈도를 계산하기 위한 수치라고 강조하였다.
"미국질병관리본부는 이 데이터 수집에도 관련없을뿐만 아니라 포경수술비율을 검토할 책임도 없다. 따라서 유아의 포경수술비율이 정확한지에 대한 언급을 할 수가 없다"라고 그녀는 말했다.
그러나 그녀는 포경수술이 감소되는 경향에 대해서는 부인하지 않았다.
"우리가 말할 수 있는 것은 최근 10년간 유아의 포경수술비율이 어느정도 감소한다는 것이다."

이 연구에서는 신생아 포경수술은 합병증이 매우 적었으며, 대부분은 경미하였고 죽은 아기도 없다고 확인하였다.

포경수술을 반대하는 기관에서는 그들이 웹사이트 혹은 출산교육자들에게 베포되는 비디오를 통해서 퍼지는 메세지에 부모들이 반응할 수 있다라고 말했다.
"포경수술은 필요없고, 해로우며, 통증도 있다라는 것이 점점 퍼지고 있다." 라고 N.Y. Tarrytown에 본부를 두고 있는 비영리기관인 Intact America의 수장인 Georganne Chapin이 말했다.
여성포경수술에 대한 인식도 부모들에게 영향을 미치고 있다. 그녀는 "당신이 작은 여아의 수술은 무서워하면서 작은 남아를 수술하는것에 어떻게 괜찮다고 생각할 수 있죠?" 라고 반문한다.

미국질병관리본부와 미국 소아과학회에서는 새로운 권고안을 발표할 목적으로 포경수술에 대한 과학적인 증거를 검토하고 있는 중이다. 비록 연방정부기관은 작년말에 새로운 권고안을 발효하였지만, 아직까지 어떤단체도 발표하지 못했다.
미국소아과학회 관계자는 2011년 초반에 새로운 안이 발표될것이라고 말했다. 이주제를 연구하는 대책반이 지난주에 리포트를 완성했으며, 다른 몇몇 위원회에서 검토중이라고 대책반에 속한 콜럼버서의 nationwide children's hospital의 소아과장인 Michael Brady 의사가 말했다.
또한 그는 소아과학회가 현재의 중립적인 안보다 더 고무적인 입장을 채택할 것이고, 포경수술이 에이즈예방뿐만 아니라 건강상 이득이 있음을 발표할 것이라고 하였다.

WHO에서는 2007년도에 포경수술을 이성간의 에이즈확산을 줄여주는 중요한 예방법이라고 추천하였다.

"어떤 사람도 부모에게 당신아이에게 포경수술을 해야 한다라고 말할수는 없다. 그것은 바보같은 짓이다. 의사가 해야 하는 중요한 점은 포경수술에 대한 이득과 위험에 대해 정보를 제공해서 부모가 최선의 결정을 할수 있도록 하는 것이다."라고 Brady 의사는 말했다.

1999년도에 미국소아학회에서 발표한 현재의 정책*(주석을 보세요) 이후에 몇몇 주의 medicaid 프로그램은 포경수술에 대한 보장을 중단하였다. Brady 의사는 이러한 주의 보장중단이 포경수술을 찬성하는 부모들이 적어지는 이유가 될 수 있으며 다른 이유로는 포경수술반대운동과 더불어 백신과 같은 의학적인 처치를 일축하는 부모들 사이에 더 넓은 경향뿐만 아니라 포경수술에 대해 거부하는 히스패닉 인구가 늘어나서 그럴 수도 있다라고 언급하였다.

약 80%의 미국인은 포경수술을 받았으며 이것은 선진국에서 가장 높은 비율이다. 그러나 포경수술 찬성론자들도 포경수술이 호모들 사이에서 에이즈 위험을 감소시키지 않기 때문에 포경수술운동을 강하게 전개하더라도 에이즈 확산에 큰 영향을 주지 않을 것 같다고 인정하고 있다.
또한 아프리카 연구가 포경수술이 여성에서 남성으로 에이즈 전염을 막는다고 하더라도 포경수술한 남성이 여성으로 에이즈 전염을 감소시킬지는 분명하지 않다.


* 주석 : 1999년도에 미국소아과학회에서는 신생아포경수술에 대해서 의학적인 이득이 있더라도 반드시 해야 하는 수술은 아니며, 부모는 이득과 위험에 대해서 잘 설명듣고 선택해야 한다는 권고문을 발표함.

뉴욕타임즈의 원문은 여기서 확인하세요.
http://www.nytimes.com/2010/08/17/health/research/17circ.html?_r=1&ref=health

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요새 남성에서 남성호르몬이 많으면 심장병 위험이 많다고 기사가 일부 나오고, 최근에는 남성호르몬 치료를 하는 노인에서 심장병의 발생 위험 때문에 연구가 중단되었다는 보도가 있었다. 남자에게 남성호르몬이 나오는 것은 당연하고 어찌 보면 남성호르몬이 높아야 남성다움이 있을 것 같은데, 왜 이런 이야기가 나오는지 지금까지 연구결과들을 한번 언급하면서 소개해보고자 한다.

우선 알아야 할 것중의 하나는 남성의 몸에서 자연적으로 나오는 남성호르몬과 외부에서 합성하여 주입하는 남성호르몬을 구별해야 한다는 것이다. 즉 남성호르몬을 아무리 외부에서 잘 만들어봐야 우리몸에서 만든 호르몬과는 차이가 반드시 있기 때문에 이것에 대한 영향이 있을 수 있다.

우리몸에서 자연적으로 나오는 남성호르몬은 그럼 심장병과는 어떤 관계일까?
결론적으로 이야기하자면 아직까지 명확하게 일치된 의견이 없고 논란이 지속되고 있다.
수많은 연구들이 있지만, 이중 최근 것을 보자면, 566명의 쌍둥이를 대상으로 한 연구에서도 남성호르몬과 심장병과 연관성이 없었고(참고문헌 1), 10년 이상 386명을 관찰한 전향적 연구에서도 남성호르몬과 심장병과는 연관성이 없었다고 한다. (참고문헌 2) 그러나 이와 반대되는 연구결과도 많다. 최근 것으로는 1709명의 남성을 약 20년 이상 관찰했을 때 남성호르몬이 심장병으로 인한 사망률과 연관성이 있다는 결과가 있고(참고문헌 3) 올해에도 남성호르몬이 낮으면 사망률이 높다는 전향적인 연구결과가 발표되었다.(참고문헌 4)

사실 남성호르몬이 부족한 남성들은 근육량의 부족, 뼈무게 감소, 쉽게 피로하고 우울증, 발기부전 및 성욕감소, 빈혈등의 증세를 보일 수 있기 때문에 외부에서 남성호르몬을 투여한다면 여기에 효과를 보일 수 있다.  일반적으로는 남성의 남성호르몬이 350ng/dl 이하의 경우에 외부에서 인공적으로 만든 남성호르몬을 투여하는 적응증이 된다.

그럼 인공적으로 만든 남성호르몬을 우리몸에 투여하는 것은 심장병 위험을 높힐까?
이에 대해서는 일관적으로 2005년에 발표된 종합적인 연구결과(참고문헌 5)와 2003년부터 2008년까지 나온 모든 연구결과를 취합한 올해의 종합적인 결론은 심장병의 사망률과 상관없다고 한다. (참고문헌 6)
그러나 작년까지 진행된 TOM trial (The Testosterone in Older Men with Mobility Limitations) 이라는 연구에서 남성호르몬이 심장병의 위험을 높이는 것으로 생각되어 갑자기 중단되었는데, 65세 이상의 잘 움직이지 못하는 남성들 중 남성호르몬이 350ng/dl이하인 209명을 대상으로 바르는 남성호르몬을 투여하는 연구를 진행하다가 심장병 발병이 대조군은 5명이었는데, 남성호르몬을 바르는 군에서는 23명이 심장병이 발병하여 연구가 중단되었다. (참고문헌 7)

종합해서 말하자면 일반적으로 남성호르몬이 부족한 남성에게 남성호르몬을 투여해도 심장병의 발생위험이 없지만, 65세 이상의 고령의 환자의 경우 잘 움직이지 못하는 경우에서는 남성호르몬을 투여하지 않는 것이 좋겠다는 것이다.

따라서 남성호르몬이 부족해서 여러가지 증상을 앓고 있는 남성에게 남성호르몬 보충요법은 정말로 필요한 치료라는 것은 분명하므로 단지 최근에 고령의 움직이지 못하는 남성의 남성호르몬 보충요법에 대한 심장병 부작용 때문에 이러한 치료가 늦어지는 것은 우려할 만한 일이다.

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[참고문헌]
1. Mikulec KH, et al. Relationship of endogenous sex hormones to coronary heart disease: a twin study. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1240-1245
2. Arnlov J, et al. Endogenous sex hormones and cardiovascular disease incidence in men. Ann Intern Med. 2006;145:176-184
3. Araujo AB ,et al. Sex steroids and all-cause and cause-specific mortality in men. Arch Intern Med. 2007;167:1252-1260
4. Menke A, et al. Sex steroid hormone concentrations and risk of death in US men. Am J Epidemiol 2010;171:583-592
5. Calof OM, et al. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1451-1457
6. Fernandez-Balsells MM, et al. Clinical review 1: adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2560-2575
7. Basaria S, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med. 2010;363:109-122