비뇨기과 개원의 두진경

의학에서 일반적으로 이야기하기에는 바이러스는 치료하는 약이 없다고 알려져 있다. 감기가 대표적인 바이러스 질환으로 우스개소리로 치료하면 7일, 치료하지 않으면 1주일 걸린다는 이야기가 있듯이 일반적으로는 치료할 수는 없다. 단 한가지 예외가 있는데, 피곤하면 입술에 물집이 잡히는 헤르페스(herpes) 인 경우에는 아시클로버(acyclovir)라는 약으로 유일하게 치료가 가능하다.

            (사진 출처 : 위키피디아.
              사진이 좀 적나라해서 죄송하네요. 무료로 쓸만한 그림들이 없어서...쩝. )

비뇨기과에서도 바이러스 질환으로 사람을 참 피곤하게 만드는 질환중의 하나가 성기에 잘 발생하는 곤지름, 즉 성기 사마귀 (anogenital wart or condyloma accuminata)이다. 성기 사마귀는 인유두종바이러스(human papillomavirus) 때문에 발생하는 것으로 바이러스 질환이기 때문에 이것을 근본적으로 치료하는 방법은 없다.
단지 피부에 조그맣게 혹이 발생하는 증세가 있다면 약물치료나 수술, 혹은 레이저 및 전기소작, 냉동치료로 제거가 가능하다.

근데 문제는 근본적으로 바이러스를 치료하는 것이 아니기 때문에 피부 병변에 바이러스가 대부분 남아 있다는 것이다. 따라서 처치로 피부 병변을 제거하더라도 나중에 다시 재발하기 때문에 사람을 참 피곤하게 만드는 경향이 있다. 대부분 진료실에서 보면 성기 사마귀를 가지고 있는 분들이 계속 재발되는 문제와 성파트너에게 전염문제, 최근에는 이것이 여성의 자궁경부암 발생위험 때문에 상당히 스트레스를 많이 받는다.

우선 성기곤지름이 전염되는 것을 보자.

성기곤지름 피부병변이 있는 성파트너와 접촉한 2/3 사람이 약 9개월 이내 (평균 3개월) 에 성기곤지름이 발병한다고 한다. 문제는 성기곤지름 피부병변이 없이 인유두종바이러스만 가지고 있는 성파트너도 전염이 가능하다는 것인데, 아무런 피부증세가 없이 인유두종바이러스만 가지고 있는 경우에도 49-94%에서 성파트너에게 전염이 된다라는 보고도 있다. (참고문헌 1)

성기곤지름을 치료해도 바이러스를 치료하는 것이 아니기 때문에 자꾸 재발된다는 문제가 있는데, 각각의 치료후에 대한 재발률을 보면 전반적으로 편차가 굉장히 크지만 두리뭉실하게 보자면 평균적으로 1/3 – 1/2 정도에서 재발이 된다고 한다. (참고문헌 1)

이 바이러스가 그럼 언제쯤 피부병변에서 없어질까?

몇몇 여성을 대상으로 한 보고들에 의하면 인유두종바이러스가 있을 때 장기적으로 관찰한 결과 1년 후에는 약 70%에서 없어지는 것을 확인했으며, 2년정도 지나면 91%에서 없어진다고 한다. (참고문헌 2)

즉 시간이 지나면 점차로 바이러스 역가가 떨어지면서 없어진다는 것이다. 그러나 그동안 재발이 계속 가능할 수 있으며, 성접촉이 있다면 당연히 성파트너에게 전염되는 것도 가능하다.

그러나 분명한건 환자와 의사가 서로 노력하여 계속 치료한다면 언젠가는 치료가 가능할수 있기 때문에 너무 낙담하지 않았으면 한다.


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[참고문헌]
1. Stone KM. Human papillomavirus infection and genital warts: update on epidemiology and treatment. Clin Infect Dis 1995;20:S91-7
2. Dunne EF, Markowitz LE. Genital human papillomavirus infection. Clin Infect Dis 2006 ;43(5):624-9

며칠전 뉴스를 보니 모회사의 불법 줄기세포치료로 많은 사람들이 시술받았다는 기사를 보고 이전부터 줄기세포에 대한 이야기를 생각하고 있던 차에 지금이 때가 되었을 것 같아 이야기를 한번 풀어본다.
이분야는 잘 모르는 분야이긴 하지만, 이전에 대학병원에 있을 때 줄기세포연구 선생님들께 잠시 주워들은 지식과 이것저것 찾아보고 글을 써보았다.

많은 사람들이 줄기세포치료를 잘 알고 있는 이유중의하나는 아마도 황우석 박사의 논문사기사건이지 않을까 한다. 그러나 정확하게 줄기세포가 어떤 종류로 나누어지고 있고 어떻게 치료효과를 기대하고 있는지는 대부분의 사람들이 잘 모르는 것 같다.

                                                (그림 출처 : 위키피디아)

줄기세포 (stem cell)이란 2개의 특징을 가지고 있는 세포로, 1.반복적으로 분열하면서 스스로 재생산할 수 있는 능력이 있으면서 (unlimited self-renewal), 2.정상적인 다른 특정한 기능을 가진 세포로 분화하는 능력을 가지고 있다. (highly regulated differentiation)
줄기세포는 암세포와 자주 대비되는데, 암세포는 재생산할수 있는 능력은 줄기세포와 같지만 정상세포로 분화하는 능력이 없는 세포들이다.

줄기세포를 크게 두종류로 나눌 수 있는데, 배아줄기세포 (embryonic stem cells)과 성체줄기세포(adult stem cells)로 나눌 수 있다.

배아줄기세포는 난자와 정자가 만나서 생기는 수정체가 분화한 낭배(blastocyst)를 이용한다. 자 이제 고등학교때 배운 생물학 시간을 떠올려보면, 수정체가 분화하면서 배아가 되면서 inner cell mass라는 것이 생기고 여기서부터 내배엽(endoderm), 중배엽(mesoderm), 외배엽(ectoderm)으로 분화되고 내배엽은 주로 소화기관 및 호흡기관을 구성하고, 외배엽은 피부 및 신경계를 구성하며, 나머지 기관들은 대부분 중배엽이 발달되어 이루어진다.
배아줄기세포는 바로 inner cell mass에 존재해 있는 줄기세포를 이용하는 것이며 발달과정과 같이 모든 신체기관으로 분화가 가능하기 때문에 다능성 줄기세포(pluripotent stem cell)라고 불려진다. 이 배아줄기세포를 이용하는 분이 몇년전에 유명했던 황우석박사의 줄기세포이다.

성체줄기세포는 인간의 몸에서 존재하는 줄기세포를 말하는 것으로 보통 일반적으로 알려져 있는 곳은 우리몸의 혈액을 만들어내는 골수 (hematopoietic stem cell)이다. 이외에도 아기가 출생할 때 탯줄에 존재하는 제대혈(umbilical cord blood) 등이 이용되고 있다. 최근에는 우리몸의 장기조직에 성체줄기세포가 함유되어 있다는 것이 밝혀졌는데, 이런 성체줄기세포를 통틀어서 중간엽줄기세포(mesenchymal stem cell)이라고 한다.
이런 성체줄기세포는 자기가 있는 주변조직의 특성에 맞추어 분화하는 능력을 가지고 있는데, 뼈의 성체줄기세포는 뼈세포로, 지방의 성체줄기세포는 지방세포로 분화된다. 이런 능력을 중복성 줄기세포(multipotent stem cell)이라고 하기도 한다.

자 그럼 발생학적으로 잘 생각해보자.
배아줄기세포는 당연히 내배엽, 중배엽, 외배엽으로 갈라지기 전의 줄기세포이므로 인체의 모든 장기의 세포로 분화될 수 있다. 그러나 성체줄기세포는 내배엽, 중배엽, 외배엽으로 갈라져 자란 줄기세포이므로 배아줄기세포와는 달리 성체줄기세포가 위치한 장기의 세포만 분화하는 것으로 알려져 있었다. 그러나 최근에는 성체줄기세포도 배아줄기세포처럼 내배엽, 중배엽, 외배엽을 구분하지 않고 다양한 장기의 세포로 분화할 수 있다라는 것이 알려지면서 이에 대한 연구가 많이 진행되고 있는 것으로 안다.

현재 의학적인 치료에 가장 많이 이용되고 있는 줄기세포는 지방에서 얻은 성체줄기세포인데, 지방을 많이 쓰는 이유는 우리몸에서 지방조직을 많이 가지고 있으면서 쉽게 채취할 수 있고, 가공하기가 좋고 의학적으로 이용하기도 편하기 때문이다. 이렇게 지방에서 얻은 줄기세포를 adipose-derived stem cell (ADSC)라고 따로 이야기하기도 한다.

그럼 줄기세포를 이용한 치료에 부작용은 없을까?
배아줄기세포의 경우 가장 우려스러운 것중의 하나는 외배엽, 내배엽, 중배엽이 동시에 자라게 되는 암덩어리인 기형종(teratoma)이 발생할 가능성이 있다는 것이다. 또한 배아줄기세포가 바이러스성 암유전자 (viral oncogene)를 활성화시킬수 있다는 것이다. 이런 이유 때문에 아직까지는 치료도 아닌 실험수준으로 연구가 진행되고 있다. 또한 배아줄기세포는 인간의 수정체를 이용한다는 치명적인 윤리적 문제점도 있다. 그래서 이전에는 미국에서 배아줄기세포의 연구를 엄격히 금지했으나, 오바바 정부가 들어서면서 배아줄기세포 연구의 금지를 상당히 푼 것으로 알고 있다.

성체줄기세포는 배아줄기세포와 같은 부작용이 없고, 윤리적인 문제에도 자유롭기 때문에 현재 의료에서 임상적인 치료에 이용되고 있지만, 아직까지 효과를 뚜렷하게 보기 위해서는 성체줄기세포의 증식팽창이 어려워 이에 대해서도 많은 연구가 필요할 것으로 보인다.

우리병원은 소아비뇨기과도 보고 있는데, 많은 어머니들이 아들의 한쪽 고환이 어떨때는 잘 안 만져진다고 오는 경우가 많다. 이중 많은 경우에 속하는 것으로는 수술할 필요없이 정기적으로 진료만 해도 되는 퇴축고환이지만, 몇몇의 경우에는 수술이 필요한 활주고환이라서 대학병원에 의뢰하는 경우도 있다.

사실 의사들도 진료시에 활주고환과 퇴축고환을 많이 헷갈려하는데, 부모님들이야 얼마나 헷갈릴까…. 그래서 우선 활주고환과 퇴축고환의 정의에 대해서 명확히 알아보자.

(사진은 서울아산병원 퇴축고환 질병부분에서 퍼왔습니다. 문제가 되면 연락주세요.)

우선 퇴축고환 (retractile testis)부터
퇴축고환(retractile testis)은 고환이 음낭의 윗부분 즉 사타구니쪽에 있긴 하지만 그 고환을 정상위치로 잡아당겨 놓아보면 음낭의 정상위치에 잘 존재하는 경우를 말한다.
그렇지만, 애가 울면서 힘을 주거나 하면 다시 고환이 위쪽으로 쏙 올라가서 안보이게 되는데, 이렇게 되는 원인은 아이들의 고환을 움직이는 근육이 너무 탄력이 좋아서 고환을 확확 잡아당기게 되는 것이다. 자동차에 비유하면 패달의 유격이 크다고 보면 된다. 즉 애가 힘을 주지 않을 때는 고환이 정상위치에 있다가 애가 배에 힘을 주게 되면 고환근육도 긴장하게 되어 위로 쑤욱 올라가서 자취를 감춰버린다.
보통 5-6세때에 약 50%이상의 아이에서 이런 증세를 보인다고 한다. (참고문헌 1)
이런 퇴축고환은 정상이기 때문에 당연히 아무런 치료를 하지 않고 경과 관찰만 한다.

이와는 반대되는 의미로는 활주고환(gliding testis)가 있다.
활주고환(gliding testis)는 고환이 음낭의 윗부분 즉 사타구니에 위치해 있으면서 고환을 아래로 잡아당기면 고무줄 잡아당기는 것처럼 고환에 긴장을 느낄 수 있으며 손을 놓게 되면 바로 다시 음낭의 윗부분으로 튕겨져 올라간다.
이건 정상적으로 내려와야 할 고환이 제대로 발달이 되지 않은 잠복고환의 한 변형이므로 치료는 반드시 수술로 고환고정을 해야 한다.

퇴축고환과 활주고환의 의미는 이렇게 간단히 말할 수 있으나 실제 생활에서는 두가지를 감별하는 것이 상당히 애매하다. 아이가 엄마와 같이 있을때는 긴장하고 있지 않지만, 진료실에서 낯선 의사를 보는 순간 긴장을 하거나 울기 때문에 이때는 당연히 고환이 정상적으로 위로 올라가서 자취를 감추게 되는 경우가 대부분이다. 이때는 잡아당겨봤자 잘 안당겨진다는 느낌도 있다.
이에 대한 해결책으로 나의 스승님께 배운 방법을 소개하자면, 고환이 잘 보이지 않는 아이의 엄마가 평소에 따뜻한 방에서 아들의 속옷을 천천히 벗기고 약 1분이상 지났을 때 그때의 고환이 정상적으로 내려와있는지를 확인하는 방법이다. 이렇게 하루에 몇번씩 해서 대부분 고환이 정상적으로 내려와있다면 퇴축고환일 가능성이 높으며, 몇번식 확인했는데도 고환이 정상위치에 있지 않다면 활주고환일 가능성이 높다.

추가적으로 진료실에서 퇴축고환이라고 진단되면 대부분은 그 이후 진료실에 방문하지 않는 경우가 많은데, 퇴축고환이라고 진단되어도 이후 관찰을 해보면 나중에 잠복고환인 경우가 간혹 있고 (참고문헌 2), 퇴축고환인 경우에도 나중에 고환의 상태가 잠복고환과 비슷한 조직학적 상태를 보일수도 있기 때문에 (참고문헌 3), 반드시 1년마다 한번씩 같은 의사에게 꾸준히 진료받아서 추적관찰하는 것이 가장 중요하다.


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[참고문헌]
1. Hack WW, et al. The high scrotal ("gliding") testis revised. Eur J Pediatr 2007;166:57-61
2. Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Late presentation of cryptorchidism: the etiology of testicular re-ascent. J Urol 1997;157:1892-4
3. Han SW, et al. Pathological difference between retractile and cryptorchid testes. J Urol 1999;162:878-80

오늘 진료실에 오신 환자분이 감기가 걸렸는데, 감기약을 복용하기 때문에 전립선비대증약을 복용하지 않았는데, 소변이 더 잘 안나오고 굉장히 힘들었다고 불평하였다. 아니 왜 전립선비대증 약을 복용하지 않았냐고 물어보니, 감기약을 우선적으로 복용해야 할 것 같아서 그랬단다. 난 웃으면서 전립선비대증 환자가 추운날 감기약을 잘못 복용하면 소변불통이 될 수 있으므로 전립선비대증약도 잘 챙겨서 드시고, 감기약 처방받을 때 전립선비대증약을 복용하고 있다고 담당의사에게 알려주도록 권유하였다.

요새 신문기사도 많이 나오긴 하지만, 아직까지 전립선비대증 환자가 추운날 감기약을 복용할 때 주의해야 하는지를 잘 알지 못하고 감기약을 복용하다가 소변불통이 되는 경우가 많이 있는 것 같다. 흔한 경우는 감기약을 쎄게 처방받아서 먹는 경우가 많지만, 이외에도 다른 약으로 복용하다가 소변불통이 되는 경우도 간혹 있다.

근데 왜 감기약 같은 그런 약을 복용하게 되면 소변불통이 될까?

우선 소변을 보는 기전을 알아야 한다. 우리몸이 소변을 참고자 할 때는 교감신경이 작동하여 방광입구와 전립선요도를 꽉 조이게 만들고 방광근육은 느슨하게 만들어 소변이 방광에 찰 수 있는 환경을 만든다. 이후 소변을 보고자 하면 부교감신경이 작동하여 방광입구와 전립선요도입구를 넓게 만들고 방광근육은 수축하게 되어 힘차게 소변이 나가게 만든다.

이때 감기약이 소변불통되는 기전은 어떻게 될까?

우선 tricyclic antidepressant 등의 삼환계 항우울증약의 경우 (예:imipramine, amitriptyline) 부교감신경 차단작용 (anticholinergic property)를 일부 가지고 있다. 이 부교감신경은 방광에서는 방광근육을 수축하게 하여 소변을 볼 수 있도록 하는데, 이런 기전이 차단되므로 소변을 보기 힘들게 되는 것이다.(참고문헌 1)

두번째로 감기약중에 콧물등을 없애기 위해 포함되는 교감신경계 약물들(sympathominetic drug)이 있다. 교감신경이 자극되면 방광의 입구나 전립선의 요도가 수축되면서 저항이 커지는데, 콧물을 없애는 약이 방광이나 전립선의 요도의 저항을 크게 만들어 소변보기 어렵게 만든다.(참고문헌 2)

최근의 연구에서는 진통제의 일종인 NSAID 약물들도 소변불통을 일으킬 수 있는데, NSAID 약물기전이 프로스타글란딘(prostaglandin)을 차단하는 효과를 가지고 있는데, 방광의 프로스타글란딘이 같이 차단되면서 소변보기 힘들게 만든다.

이외에도 소변불통을 만드는 여러가지 약물들이 있을 수 있다.(참고문헌 4)

앞서 이야기했듯이 추운날에는 우리몸에서 열을 발생시키기 위해 교감신경계가 증가하는 경향이 있다. 이러면 방광에서는 교감신경계가 작동하여 소변이 잘 안나오는 증세가 있을 수 있는데, 이때 감기약을 복용한다면 위와 같은 기전으로 불난데 기름붓는 격이 되어 더 소변이 안나오게 된다.
정상인의 경우에는 그래도 소변을 볼수 있겠지만, 전립선비대증으로 약복용하고 있는 환자분이나, 나이가 많은 분들 같은 경우에는 위의 기전으로 소변이 불통되어 응급실을 찾는 경향이 굉장히 높을 것이다.

따라서 나이가 많은 분들, 특히 전립선비대증 환자의 경우 감기약을 복용할 때 반드시 담당의사에게 전립선비대증으로 치료받고 있다고 말씀드려야 의사가 이에 대한 해당성분을 제거하고 약을 처방하여 이에 대한 부작용을 예방할 수 있다.


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[참고문헌]
1. Drake MJ, Nixon PM, Crew JP. Drug-induced bladder and urinary disorders. Incidence, prevention and management. Drug Saf 1998;19:45-55
2. Guthrie EW. Drugs that can aggravate benign prostatic hypertrophy (BPH). Prescriber’s Letter. 2004;20:1-4
3. Verhamme KM, Dieleman JP, Van Wijk MA, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and increased risk of acute urinary retention. Arch Intern Med 2005;165:1547-1551
4. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician 2008;77:643-50