비뇨기과 개원의 두진경

블로그 독자중에 누군가 음경만곡증에 대한 이야기를 해달라는 부탁을 받고 한동안 시간이 안나다가 이제서야 쓰게 되었다. 그분께 좀 죄송한 맘이 들기도 하고….

음경만곡증은 말그대로 해석하면 된다. 남성의 음경이 휘어진다는 이야기이다. (사실 한자를 쓰면 좋긴 하겠는데, 한자에 대해서는 일자무식이라서….^^) 인터넷에 보면 음경만곡증에 대해 상당히 많은 이야기들이 많이 있다. 대표적으로 페이로니씨병(Peyronie’s disease) 부터 시작해서 선천성 기형, 후천성이라는 이야기들이 많아서 혼동될수 있을 것이다.

명확히 하자면, 음경만곡증은 상당히 넓은 개념으로 글자 그대로 음경이 휘어진 상태를 이야기한다. 음경만곡증 중에서 가장 증세가 심하고 병적인 경우가 페이로니씨병(Pyeronie’s disease)인데, 이건 극히 드물다고 생각하면 된다. 추후 기회가 되면 이에 대한 블로그 글을 올리겠지만, 간단히 설명하자면 후천적으로 음경이 직각으로 휘어지고, 휘어진 부분에 딱딱한 피부조직이 있는 것이 페이로니씨병이다.
선천적으로도 생기는 질환이 있는데, 보통 소변나오는 구멍이 정상적인 위치가 아니라 음경의 아래쪽에 있거나 고환근처에 있는 요도하열과 같이 동반되는 경우가 있고, 일부에서는 요도하열과 동반되지 않는 경우가 있는데, 전문용어로는 chordee라고 이야기하고 이런 질환도 일부에 속한다. 이것의 원인은 3가지로 알려져 있는데, 너무 전문적인 내용이므로 넘어가도록 하자.
페이로니씨병이나 chordee나 둘다 병적인 질환으로 수술로 대부분 치료가 가능하다.

진료실에서 보면 성인이 되면서 언제부턴가 조금씩 음경이 약간 휘어진다고 이야기하는 경우가 많은데, 사실 내가 보기엔 이런 분들이 대부분을 차지한다. 성인이 되면서 음경이 휘어지는 것은 대체로 두가지 정도로 생각해 볼수 있다.

(음경을 횡으로 자른 단면, 음경의 발기는 백락락(tunica albuginea)로 둘러싸인 공간에 혈액이 차면서 이루어진다. 출처 : 위키피디아)

첫번째로는 Corporeal disproportion 으로 음경내부에는 발기시 혈액이 모이는 공간이 두군데가 양쪽으로 있는데, 이것이 사춘기때 자라면서 약간 발달속도가 차이가 나서 약간 비대칭이 되는 것이다. 대부분은 약간의 휘어짐을 정상적으로 생각하고 병원에 오지 않을 것이고, 비정상이라고 생각하더라도 치료할 필요가 없다고 생각하는 경우가 많을 것이다.
한 연구에 의하면 이것의 발생비율은 인구의 약 0.037%정도로 알려져 있으며, 이중 아래쪽으로 휘어지는 경우가 50%, 왼쪽으로 휘어지는 경우가 20%, 오른쪽으로 휘어지는 경우가 5%, 위쪽으로 휘어지는 경우는 5%로 가장 드물다고 한다. (참고문헌 1) 휘어지는 각도도 다양해서 30o이하로 휘어지는 경우는 40%, 30o~60o 사이의 경우는 44%, 60o이상으로 휘어지는 경우는 16%정도라고 한다.

두번째로 생각해볼수 있는 것은 백색막(tunica albuginea)의 이상소견이다. 앞서 이야기한 발기시 혈액이 모이는 두개의 공간은 백색막으로 단단하게 싸여 있는데, 소아일 경우에는 음경의 위쪽(dorsum) 다시 말해서 우리가 위에서 보이는 쪽의 백색막 두께가 얇지만, 성인의 경우에는 음경의 백색막이 아래쪽 즉 고환쪽으로 싸여있는 쪽이 가장 얇다. (참고문헌 2) 따라서 약한 백색막이 있는 음경의 아래쪽(ventral part)이 상대적으로 외상에 더 취약하여 외상이 있으면 신축성이 없어지면서 딱딱해지고, 이것 때문에 음경이 특히 아래쪽으로 휘어질 가능성이 있다.

물론 이러한 백색막이 외상에 취약한 아래쪽이 아니라 옆쪽에 그런 상처가 난다면 그쪽으로 휘어질 수 있다. 외상이라는 말은 크게 교통사고나 부러지는 사고를 당한다는 뜻이 아니라 눈에 띄지 않는 야주 약한 상처 즉 자위의 경우에도 심하면 백색막에 상처를 줄수 있다.

그럼 이런 경우 치료가 필요할까?
대부분의 경우에는 보통 치료가 필요 없다. 사실 문제가 되는 경우는 이것 때문에 성관계가 제대로 되지 않아서 성생활을 즐길수 없는 경우일 때 수술적 치료를 하면 된다.

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2009/11/18 - 남성 음경의 루저는?
2009/03/18 - 잠복음경수술과 고환암과의 관련성.

[참고문헌]
1. Ebbehøj J, Metz P. Congenital penile angulation. Br J Urol 1987;60:264-6
2. Hsu GL, Brock G, Martínez-Piñeiro L, et al. Anatomy and strength of the tunica albuginea: its relevance to penile prosthesis extrusion. J Urol 1994;151 :1205-8.
3. Baskin LS, Duckett JW, Lue TF. Penile curvature. Urology 1996;48:347-56

우선 이글은 의사를 대상으로 쓴 MDfaculty의 review이므로 일반인들은 이해가 어려울것으로 생각된다. 일반인을 위한 글은 아래를 클릭하면 이해가 잘될것으로 생각한다.
2009/01/03 - 토마토가 전립선암을 예방할까?


1.Introduction
토마토에는 콜레스테롤이 없으며 지방과 칼로리가 매우 낮은 과일이다. 토마토 전체무게의 약 5-10%가 물을 제외한 성분인데, 이중 약 절반은 환원당(reducing sugar)이며 10%는 citrate나 malate같은 유기산으로 이루어져 있다. 토마토 전체무게의 약 2%는 섬유질, 그리고 1%는 단백질로 구성되어 있는데 여기에 potassium, folate, ascorbic acid, vitamin A(ß-carotene) 및 tocopherol로 이루어져 있다. 또한 Non-provitamin A crotenoid성분으로 lycopene등이 존재한다.

2.lycopene metabolism
Lycopene은 주로 토마토의 붉은 색깔을 내주는 carotenoid이며, 토마토 pulp보다는 껍질에 약 3-5배정도 더 높은 농도로 존재한다.(1) 또한 human plamsa의 carotenoid에서도 가장 많은 성분이다.
토마토음식을 섭취하면 성인의 plasma lycopene이 증가(2)하며, lycopene의 isomeration이 체내흡수에 영향을 미칠 수 있는데, lycopene의 cis-isomer는 토마토를 요리 혹은 가공할 때 만들어지며 trans-isomer보다 체내이용률(bioavailability)이 더 높다.(3)
토마토 혹은 lycopene이 전립선암의 위험을 감소시킬 수 있는 기전으로 가장 많이 알려져 있는 것은 antioxidant mechanism이지만, 이외에도 proliferation & apoptosis, growth factor & steroid hormone action, epigenetics, carcinogen-metabolizing enzymes, gap junction communication, anti-inflammatory activity 등이 알려져 있다.(4)

3.human studies
1995년에 Giovannucci 등(5)이 50,000명의 미국인을 대상으로 시행한 전향적 연구결과에서 토마토가 전립선암의 위험을 낮춘다는 결과를 확인하였고, 토마토 성분중에 lycopene이 주된 역할을 하는 것을 보고하였다. (multivariate RR = 0.65; 95% CI = 0.44-0.95, for consumption frequency greater than 10 versus less than 1.5 servings per week; P for trend = .01)
Bowen 등(6)은 근치적전립선적출술받기 전의 전립선암환자에게 토마토음식으로 30mg/day lycopene을 섭취하여 leukocyte와 prostate tissue oxidative DNA damage가 감소하고 평균 PSA가 10.9ng/ml에서 8.7ng/ml로 감소됨을 보고하였으며, Kucuk 등(7)도 같은 방법으로 PSA가 감소되고 수술후 조직검사에서 less aggressive feature를 보임을 확인하였다.

4.experimental models
전립선암 쥐모델에서는 lycopene성분만 단독으로 투여한 경우보다는 tomato powder를 투여한 경우에 전립선암의 성장을 inhibition 하는데 더 효과적이었으며(8), 최근에 Mossine 등(9)은 freeze-dried tomato powder가 prostate carcinogenesis를 억제한다고 보고하였다. 따라서 전립선암위험을 감소시키는 것은 토마토의 여러성분이며 이중 lycopene이 있음을 알 수 있다.

5.미국FDA의 qualified health claim
2004년에 미국 FDA가 토마토캐첩제조회사인 Heinz Company의 캐첩광고에서 lycopene 효능을 주장하는 광고를 금지하자 Heinz회사에서 토마토 또는 lycopene 섭취가 전립선암의 감소할 수 있는지에 대한 의견을 공식적으로 요청하였는데, FDA는 이를 받아들여 그때까지 나온 논문을 종합한 결과 토마토섭취가 전립선암위험 감소에 limited credible evidence라고 밝혔으며, 2005년 11월에는 일주일에 1/2 – 1 컵의 토마토 혹은 토마토 소스를 섭취하는 것이 전립선암의 위험을 감소시킬수도 있는 매우 제한적인 예비연구결과 (very limited and preliminary scientific research) 가 있다라고 회신하였다.(10) 

[참고문헌]
1. Shi J, Le Maguer M. Lycopene in tomatoes: chemical and physical properties affected by food processing. Crit Rev Biotechnol 2000;20:293-334
2. Allen CM, Schwartz SJ, Craft NE, et al. Changes in plasma and oral mucosal lycopene isomer concentrations in healthy adults consuming standard servings of processed tomato products. Nutr Cancer 2003;47:48-56
3. Unlu NZ, Bohn T, Francis DM, et al. Lycopene from heat-induced cis-isomer-rich tomato sauce is more bioavailable than from all-trans-rich tomato sauce in human subjects. Br J Nutr 2007;98:140-6
4. Tan HL, Thomas-Ahner JM, Grainger EM, et al. Tomato-based food products for prostate cancer prevention: what have we learned? Cancer Metastasis Rev 2010;29:553-68
5. Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, et al. Intake of carotenoids and retinol in relation to risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1995;87:1767-76
6. Bowen P, Chen L, Stacewicz-Sapuntzakis M, et al. Tomato sauce supplementation and prostate cancer: lycopene accumulation and modulation of biomarkers of carcinogenesis. Exp Biol Med (Maywood) 2002;227:886-93
7. Kucuk O, Sarkar FH, Djuric Z, et al. Effects of lycopene supplementation in patients with localized prostate cancer. Exp Biol Med (Maywood) 2002;227:881-5
8. Canene-Adams K, Lindshield BL, Wang S, et al. Combinations of tomato and broccoli enhance antitumor activity in dunning r3327-h prostate adenocarcinomas. Cancer Res 2007;67:836-43
9. Mossine VV, Chopra P, Mawhinney TP. Interaction of tomato lycopene and ketosamine against rat prostate tumorigenesis. Cancer Res 2008;68:4384-91
10. Kavanaugh CJ, Trumbo PR, Ellwood KC. The U.S. Food and Drug Administration's evidence-based review for qualified health claims: tomatoes, lycopene, and cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:1074-85

이전부터 글을 써봐야 되겠다라고 생각하고 있던 차에 며칠전 트위터에서 안과전문의선생님에게 전립선약을 쓰면 백내장수술시 문제가 있을 수 있다라는 글을 보고 이에 대한 글 하나 올린다.

                      (백내장 수술장면, 출처 : 위키피디아)

전립선약을 먹게 되면 안과에서 백내장수술할 때 문제가 있을 수 있다라는 말이 뭔말일까?

2005년도에 최초로 전립선약의 한종류인 tamsulosin(탐슐로신, 우리나라에서는 상품명 : 하루날-D)에 의한 홍채긴장저하증후군(intraoperative floppy iris syndrome)을 발표되면서부터 이에 대한 관심이 증가되었다. (참고문헌 1) 이 연구에서는 홍채긴장저하증후군 증세를 보인 16명중 10명 (63%)이 tamsulosin (탐슐로신) 을 복용하였다라는 결과를 보고하였다.

원래 백내장 수술을 할 때 각막일부를 절개하여 하얗게 된 수정체를 초음파로 보통 제거를 하는데, 이때 바로 옆에 있는 홍채가 수축되어 있어야 안전하게 수정체만 제거할 수 있게 된다. 그런데 이 홍채가 수축되지 않으면 수정체 제거할 때 홍채에 손상을 입을 수 있다. Tamsulosin(탐슐로신)을 쓴 환자에서 보니 백내장수술할 때 홍채가 수축하지 않아 애를 먹게 되는데 이런 증세를 홍채긴장저하증후군(intraoperative floppy iris syndrome)이라고 한다.

2005년 이후로 많은 보고들이 나오면서부터 대부분은 전립선비대증 치료제 일종인 tamsulosin(탐슐로신)이 홍채긴장저하증후군과 연관이 있었지만 일부에서는 doxazosin(상품명: 카두라XL), terazosin(상품명: 하이트린), alfuzosin(상품명: 자트랄XL)과도 연관성이 보고되었고, 최근에는 쏘팔메토나 프로스카 같은 약에서도 같은 증세가 있었다는 보고들이 있었다. (참고문헌 2)

이렇게 되는 이유로는 전립선비대증일 때 쓰는 약의 기전이 요도의 수축기전에 작동하는 alpha 1A 수용체(receptor)의 작용을 감소시키는데, 이 수용체가 홍채에도 있기 때문인것으로 알려져 있다.

그럼 혹시 백내장 수술전에 전립선비대증약을 일정기간 중단하면 이러한 부작용을 방지할수 있지 않을까?
한 보고에서 보면 백내장 수술하기 수년전에 전립선비대증약 특히 tamsulosin(탐슐로신)을 중단해도 홍채긴장저하증후군이 일어나는 것을 보고하였다. (참고문헌 2) 따라서 일정기간 중단해도 홍채긴장저하증후군을 반드시 예방할 수는 없다.

따라서 아직까지 확실하게 정립되지 않았지만 안과적 문제, 특히 백내장이 있어서 백내장 수술을 할 예정인 분은 가급적 전립선비대증약을 연기하여 백내장 수술시 있을 수 있는 문제들을 피하는 것이 좋겠다.

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[참고문헌]
1. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005;31:664-73
2. Yaycioglu O, Altan-Yaycioglu R. Intraoperative floppy iris syndrome: facts for the urologist. Urology 2010;76:272-6

최근에 한 환자가 정관수술후에 살쪘다고 호소하면서 흡수된 정액의 칼로리가 높아서 그러는거 아니냐고 여쭈어본 환자가 있었다. 그거랑 전혀 상관없다고 웃으면서 말씀드렸는데, 며칠전에는 한 타과 의사선생님께서 정관수술을 하면 정액이 완전히 나오지 않느냐라는 문의가 있어 의외로 일반인들이 정액에 대해서 잘 모른다는 생각이 들었다.

Vasectomy Brochure, Page 1 by kristykay22

(정관수술을 하면 위그림처럼 정관을 잘라내고 묶는다. 그럼 그림위쪽에 있는 방광 아래의 전립샘과 정낭은 그대로 있기 때문에 정액은 정상적으로 나온다.)

자, 그럼 정관수술을 하고나면 정액은 어떻게 될까?

위의 답변을 하기 위해서는 정액이 어디에서 만들어지는지를 알아야 한다.
우선 남성에서 한번 사정으로 나오는 정액의 양은 일정하지는 않지만 최소한 2ml 이상은 되어야 한다. 남성불임 검사에서도 정액양이 중요한데, 이때 WHO 진단기준은 최소 2ml 이상이 되어야 한다는 것이다.
이중에 전립샘 바로 뒤에 위치하고 있는 정낭(seminal vesicle)이라는 조직에서 분비되는 정액량이약 1.5 ~ 2.0 ml 를 차지하고 있으며, 전립샘에서 분비되는 정액량이 약 0.5ml를 차지한다. 나머지 약 0.1~0.2ml는 쿠퍼액(Cowper’s gland)이 차지하고 있다.

여기에 정자가 보통 1억마리 정도 있는데, 이 1억마리의 정자가 차지하는 비율은 전체정액의 5%정도밖에 되지 않는다. 이 정자는 고환에서 생성돠는 기간이 약 64일정도로 알려져 있으며, 이후 고환바로 옆에 있는 부고한에서 약 2-12일동안 숙성된다. 이후 정자가 정상적으로 움직이면서 수정할 수 있는 능력이 되는 것이다.
보통 생성된 정자들은 부고환에서 대기하고 있다가 사정시에 정관이라는 가느다란 긴 관을 통해서 전립샘으로 이동하여 여기서 전립샘액과 정낭액이 같이 섞여지면서 남성의 음경을 통해 바깥으로 나오는 것이다.

정관수술은 보통 음낭으로 들어가 정관을 일부 잘라내거나 묶어서 정자가 지나가는 길을 막는다. 수술을 하게 되면 정자는 막혀서 나오지 못하지만, 전립샘이나 정낭액은 당연히 사정할 때 같이 나온다. 쉽게 이야기해서 씨없는 수박이 되는 것이다.

따라서 위의 답변을 이야기하자면 정관수술을 하게 되더라도 정자만 나오지 않고, 정액의 대부분을 차지하고 있는 전립샘액과 정낭액은 그대로 나오기 때문에 정액만 보고 정관수술을 했는지 안했는지를 알기가 어렵다.

그래서 그럴까?
가끔 진료실에 보면 부인몰래 정관수술을 하고 난 뒤에 아기를 가졌다고 전전긍긍하는 남편들이 어쩌다 한분씩 있는게 그래서 그럴지도……

덤으로 비뇨기과 학회에서 들은 이야기인데, 한번 사정한 정액의 칼로리는 9Kcal라고 한다. 그거 많이 먹는다고 살찌지는 않겠지?


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