비뇨기과 개원의 두진경

요새는 하도 요로결석에 대해서 사람들이 많이 알아서 그런지 몸안에 돌이 있다고 그러면 이것을 어떻게 없애야 하는지 여기에 집중하시는 환자분들이 종종 있다. 대표적인 것중의 하나가 전립선의 결석인데, 비뇨기과에서 이것저것 검사를 하다 보면 전립선에 결석을 확인하는 경우가 꽤 있다.

전립선결석은 주로 50대 이상의 남성에게서 자주 발견되지만, 정확한 빈도는 아직까지 알려져 있지는 않다. 원인도 정확하게 모른다. 일부 연구에서는 염증이 전립선의 결석을 형성하는 인자중의 하나일수도 있다라고 하지만, 전립선결석이 반대로 염증을 일으키지는 않는다고 알려져 있다.

전립선에 결석이 있어도 대부분은 무증상인 경우가 가장 많다. 일부에서 증세가 있다고 하지만, 그런경우는 대부분 전립선비대증이나, 전립선염이 동반되어 나타나는 질환으로 알려져 있다. 아주 드문 경우 전립선 결석이 굉장히 많이 나타나는 경우가 있는데, 이런 경우는 결핵등을 의심해 봐야 할 수도 있다.

전립선결석이 발견되면 치료가 필요할까?

우선 대부분에 속하는 무증상의 전립선결석은 치료할 필요가 전혀 없다.

또한 일부 증상이 있더라도 대부분은 전립선결석 때문에 그런 것이 아니기 때문에, 같이 동반된 질환 즉 전립선비대증이나 만성전립선염등이 있으면 그것을 치료하는 것이 원칙이다.

전립선결석을 제거할 수 있는 방법은 오르지 수술적 치료 즉 경요도전립선절제술(TURP, transurethral resection of prostate) 등과 같은 수술적 방법 말고는 제거할 수 있는 방법은 없다.

다시 한번 말하지만, 전립선에 결석이 있다고 해도 치료할 필요는 거의 없으므로 넘 걱정하지 않아도 된다.

최근에 자궁경부암이 인유두종바이러스(human papillomavirus, HPV)와 관련이 있다는 결과들이 많이 나오고, 자궁경부암예방백신으로 많은 치료효과를 보여주고 있는 덕분에 인유두종바이러스에 대한 관심들이 많아졌다. 진료실에서도 보면 여자친구 혹은 여배우자의 검사에서 인유두종바이러스가 나오거나 혹은 성기 사마귀가 있다고 관련된 남성분들이 비뇨기과를 방문하여 인유두종바이러스 (HPV) 를 검사하고자 하는 경우가 굉장히 많다.

Cervical Cancer Awareness PSA by KWDesigns

그런데 왜 남성에게서는 직접적으로 인유두종바이러스(HPV)를 검사하지 않을까?

사실 여성의 경우 자궁경부 검사를 할 때 자궁경부를 솔 같은 것으로 피가 나올정도로 박박 긁어서 세포를 얻어서 그것으로 자궁경부에 대한 검사를 한다. 이런경우 인유두종바이러스에 대한 검사를 할 수가 있다. 인유두종바이러스가 자궁경부암의 대부분의 원인이라는 결과가 밝혀져 있기 때문에 자궁경부암을 예방하기 위해 인유두종바이러스에 대한 검사를 하는 것이다. 여성의 경우에도 자궁경부 이외에 인유두종바이러스가 있는지 검사하는 방법은 아직까지 신뢰할수 있는 검사방법은 없다.

마찬가지로 남성의 경우 자궁경부같이 암이 발생될 수 있는 정해진 위치가 없기 때문에 문제가 되는 것이다. 즉 성기곤지름의 경우 남성의 성기 이곳저곳에 다 생길 수 있기 때문에 생길수 있는 모든 위치, 즉 항문, 고환, 음경, 귀두, 음모부분의 넓은 부위를 앞서 이야기한 솔 같은것으로 피가 나올정도로 박박 긁어서 세포를 구분해서 검사실로 보내야 하는데, 그게 좀 어렵기 때문이기도 하고 그렇게 하더라도 검사결과가 신뢰할 수 있는 상업적으로 이용할 수 있는 검사방법이 아직 없기 때문이다.

물론 일부에서는 동성애자들의 경우 항문암등이 있을 수 있기 때문에 항문암 조기 발견을 위해 항문주위를 검사하는 방법이 있긴 하다. 또한 어떤 의사들은 염색이라는 방법을 통해서 이상세포를 염색해서 하는 방법이 있긴 하지만, 이것도 그리 신통치는 못하다.

결론적으로 남성에게서 인유두종바이러스가 있는지 없는지 검사할 수 있는 방법은 실험실에서 연구목적으로 하는 방법이 있지만, 상업적으로 이용할 수 있는 신뢰할만한 방법이 없다는 것이다.

그렇다고 너무 걱정하지 않아도 된다. 남성에게서 인유두종 바이러스가 설사 있더라도 대부분은 사마귀 등의 아무런 증세를 일으키지 않으며, 그것도 1-2년정도 지나면 자연적으로 남성의 몸에서 없어지기 때문이다. 

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피임에 대한 일반적으로 알려져 있는 지식으로는 주로 여성에게 관련된 지식들이 많고 남성에게는 보통 콘돔과 정관수술 두종류만 알려져 있다. 그러나 최근에 약을 먹거나 주사를 맞음으로 해서 남성에게 피임을 할 수 있는 방법들이 많이 소개되고 있어서 이에 대해서 알아보고자 한다.

balls to the wall by Corinna A. Carlson

우선 흔히들 알고 있는 방법은 체외사정과 콘돔이 있다.
체외사정은 말그대로 사정하기 직전에 빼는 방법인데, 아무리 사정하기 직전 적절한 시간에 뺀다고 하더라도 해마다 4%정도가 임신이 된다고 한다 (참고문헌 1). 콘돔 역시 적절히 사용을 해도 임신될 가능성이 10-18%정도 된다 (참고문헌 2).
비뇨기과에서 하는 수술인 정관수술도 남성이 선택할 수 있는 방법이다. 영구 남성피임이라고 하긴 하지만, 다시 정관복원술을 받는다면 임신할 수도 있으며, 수술에 대한 일반적인 부작용과 두려움만 극복하게 된다면 임신될 가능성이 0.5%미만으로 매우 낮다 (참고문헌 3).

최근에 나오고 있는 남성 피임법은 크게 호르몬 피임법(hormonal male contraception)과 비호르몬 피임법 (nonhormonal male contraception)으로 2가지로 나눌 수 있다.

호르몬 피임법의 기전은 남성호르몬을 주사하거나 알약으로 먹으면 체내의 뇌호르몬인 FSH와 LH가 피드백작용으로 감소되면서 이에 영향을 받는 정자생성이 감소된다는 원리를 이용하는 것이다. 남성갱년기때 쓰는 남성호르몬 대부분이 여기에 이용될 수 있는데, 가장 연구가 잘 이루어진 중국에서의 연구결과를 보면 한달마다 남성호르몬 주사를 맞아야 하는데, 약 6개월부터 정자가 100만개/ml 로 떨어지면서 30개월정도 맞아야 거의 정자가 나오지 않는다고 한다. (그림참조, 참고문헌 4) 이후 주사를 맞지 않으면 그림과 같이 정자수가 원상태로 다시 회복된다. 이 연구결과에서 임신이 될 확률은 6.1%라고 한다.

(참고문헌 4에 나오는 정자수 그래프)

그러나 호르몬 피임법은 남성호르몬을 주입하는 방식이기 때문에, 단기간 사용해서는 안전하다고 하지만, 장기간 사용시 전립선에 문제가 있을 수 있고, 호르몬영향으로 인한 혈액 및 간수치 이상등이 있을 수 있기 때문에 조금 주의해야 한다.

비호르몬 피임법은 앞서 이야기한 콘돔 및 정관수술이 있으며, 이외에도 몇가지가 있는데, 대부분 동물실험단계이고 아직까지 인간에게 적용할 수 있는 단계는 아니기 때문에 간략하게 정리해보았다.

1. RISUG (reversible inhibition of sperm under guidance) – 가느다란 주사기를 이용하여 바늘을 정관에 삽입한뒤에 steric maleic anhydride (SMA) + dimethyl sulfoxide (DMSO)를 주입하여 정자가 이동하는 통로인 정관을 울퉁불퉁하게 만들어 정자가 지나가지 못하게 하는 방법인데, 최근 3상 임상실험이 진행중이라고 한다. (참고문헌 5)
2. 백신 이용 – GnRH에 대한 백신을 만들어서 하는 방법이 있는데, 아직까지 인간에게 실험하기에는 부족한 결과이다(참고문헌 6).
3. 칼슘길항제 (Ca2+ channel blockers) – 고혈압 치료제로 쓰이는 칼슘길항제는 정자의 운동성에 필요한 칼슘을 억제함으로서 피임효과를 나타내는데, 동물실험이 진행중이다 (참고문헌 6).
4. 비타민 A 길항제 – 비타민 A가 retinoic acid로 바뀌면서 이 물질이 정자생성에 필수 역할을 하는데, 이것을 차단하면서 피임효과 가능성이 있는데, 동물실험이 진행중이다. (참고문헌 7)
5. 그외 idenopyridines, indazole-3-carboxylic acid 같은 항정자약물을 사용하는 경우가 있는데, 아직까지 임상실험하기에는 부족한 연구결과이다 (참고문헌 6).

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[참고문헌]
1. Hatcher, RA; Trussel J, Stewart F, et al. (2000). Contraceptive Technology (18th ed.). New York: Ardent Media. ISBN 0-9664902-6-6
2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004;70:89-96
3. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M, et al. Effectiveness of vasectomy using cautery.  BMC Urol 2004; 4:10
4. Gu Y, Liang X, Wu W, et al. Multicenter contraceptive efficacy trial of injectable testosterone undecanoate in Chinese men. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1910-5
5. Guha SK, Singh G, Ansari S, et al. Phase II clinical trial of a vas deferens injectable contraceptive for the male. Contraception 1997;56:245-50
6. Cheng CY, Mruk DD. New frontiers in nonhormonal male contraception. Contraception 2010;82:476-82
7. Hogarth CA, Amory JK, Griswold MD. Inhibiting vitamin A metabolism as an approach to male contraception. Trends Endocrinol Metab 2011;22:136-44

며칠전 PD 수첩을 보니 한방에서 이야기하는 넥시아가 전이 신장암을 치료했다는 논란에 대해서 방송을 하던데, 방송의도가 약간 문제가 있는 것으로 느껴져서 이에 대한 필요성에 대해 블로그글을 하나 올리기로 하였다.

(사진출처 : 중앙일보, 사진에 보면 넥시아가 알약 형태로 되어 있다. 즉 옻나무 추출물로 만든 의약품이라는 말이다.)

넥시아라는 한방약에 대해서 해외 학술지에 게제되었다는 논문을 한번 찾아서 읽어보았다. 제목은 ‘Rhus verniciflua Stokes extract as a potential option for treatment of metastatic renal cell carcinoma: report of two cases’라는 2010년도에 annals of oncology에 실린 논문이었다. (참고문헌1)

우선 제목에 potential option이라고 한게 눈에 띈다. 즉 전이신장암에 대해서 가능성이 있는 한가지 치료로서 고려를 해야 한다라는 제목인데, 기사에서는 굉장한 효과가 있는 것처럼 이야기하는것에 비해서는 제목이 좀 의외다. 2명의 케이스가 있는데, 한명은 우측신장암으로 타병원에서 수술을 시행하고 CT를 보니 폐에 전이가 있어서 바로 넥시아로 치료한뒤 4개월뒤에 폐병번이 없어졌고, 다른 한명은 좌측신장암 수술을 시행하고 이후 폐병변이 있어서 수텐이라는 표적항암제를 2개월 치료하다가 중단한 뒤에 넥시아를 13개월동안 치료받아서 치료받은지 29개월 뒤에 CT에서 폐병변이 없어졌다고 한다.

논문을 보면서 느낀 것은 우선 논문을 쓸 때 보통은 이런 저런 가능성에 대해서 이야기를 하고 특히 반대되는 가능성에 대해서도 언급을 하는 것이 보통인데, 2장짜리 논문에 그런 이야기는 하나 없고 오르지 넥시아에 대한 언급만으로 논문이 채워져 있다.

자 그럼 오르지 전이신장암에 대한 치료효과가 넥시아 때문이라고 주장할 수 있을까?

우선 이런 주장을 하려면 좀 더 수많은 케이스를 가지고 무작위 대조군을 이용한 전향적 연구(Randomized controlled prospective study)를 해야 한다. 현대의학의 연구에서 어떤 약이 효과가 있다고 증명하려면 항상 해야 되는 연구가 3상 임상연구가 필요하고 이에 따라서 식약청 허가가 떨어지면서 사람들에게 이용할 수가 있다. 물론 허가가 떨어지지 않은 약을 환자에게 돈받고 사용한다면 당연히 불법이다. (PD 수첩에서 나온 글중에 보니 넥시아 한알에 3만원이라고 한다.)

현대의학의 대부분의 약들이 이런 규제를 다 통과하고, 통과되지 못한 약들을 환자에게 쓰면 항상 비난받기 마련인데, 넥시아는 단 2개의 케이스를 가지고 약에 대한 식약청 허가를 받을 수 있을까? 넥시아에 대한 의구심을 가지고 있는 사람들을 한방에 보낼수 있는 방법은 당연히 무작위 대조군연구를 통해서 데이터만 보여주면 된다. 그런 데이터를 왜 안 구하는지, 그리고 다른 약은 다 비난받으면서 넥시아만 예외적이 되어야 하는지 아직까지 난 잘 모르겠다.
PD 수첩에서는 서양의학의 기준이 아니라 새로운 기준을 가지고 평가해야 한다는 논지를 전개했는데, 과연 PD 수첩이 이야기하는 새로운 기준이 뭘 의미할까?

또한 치료효과의 문제점은 전이신장암이 자연적으로 치료될 수 있는 가능성이다. 아직까지 이에 대한 기전은 확인할 수 없지만, 전이 신장암이 신장적출술을 시행한 다음에 다른 전이된 암까지 같이 없어졌다라는 보고들이 지속적으로 보고되고 있다. (참고문헌 2-10) 최근까지도 이런 자연적으로 전이신장암이 없어졌다는 보고들이 계속 케이스리포트로 보고되고 있는데, 이런 언급을 왜 PD수첩에서는 하지 않았을까?

최근 넥시아가 식약청의 위해사범중앙조사단에 의해서 무허가 의약품 제조판매에 대해서 조사를 받고 있다고 한다. 현대의약품은 항상 국가에서 인증된 시설을 가지고 있는 제조사에서 적법하게 제조되어야 하는 것은 당연하다. 이런 인증을 GMP라고 하는데, 높은 안정성의 의약품 제조를 위해서 반드시 필요한 조치중의 하나이다. 대형병원이라도 이런 GMP 시설이 되어 있지 않다고 하면 의약품 제조를 할수 가 없다. 내가 알기론 경희대병원은 이런 GMP 시설이 되어 있지 않다.(우리나라에서 GMP 시설이 되어 있는 병원은 내가 알기론 서울대병원과 서울아산병원 두군데밖에 없다고 한다.)

넥시아는 옻나무 추출물을 가지고 만든 약(의약품)이기 때문에 반드시 식약청의 허가가 필요하다. 그런데 식약청 문의결과 생약담당과에 넥시아라는 제품이 등록 및 신청이 전혀 되어 있지 않다고 한다. 또한 기사에 보니 병원이 아닌 외부업체에 대량제조되었다고 하는데, 과연 그 외부업체가 GMP 인증을 받았는지 의문이고, 과연 환자를 치료하는 의약품이면 반드시 식약청의 허가를 받아야 하는데, 왜 그런 등록이 신청조차 안되어 있는지 참 의문이다.

최근 트윗에서 이야기를 나누던 어떤 분은 어머님이 암 때문에 넥시아 처방받으려고 거기 갔다가 쫒겨났다는 이야기를 올렸다.

왜 이런 일이 일어났을까? 혹시 환자를 가려 받음으로 해서 넥시아의 치료효과를 좀 더 높히는 방향으로 하지 않을까....


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[참고문헌]
1. Lee SK, Jung HS, Eo WK, et al. Rhus verniciflua Stokes extract as a potential option for treatment of metastatic renal cell carcinoma: report of two cases. Ann Oncol 2010;21:1383-5
2. Lim R, Tan PH, Cheng C, et al. A unique case of spontaneous regression of metastatic papillary renal cell carcinoma: a case report. Cases J. 2009 Aug 11;2:7769.
3. Melichar B, Vanecková J, Morávek P, et al. Spontaneous regression of renal cell carcinoma lung metastases in a patient with psoriasis. Acta Oncol 2009;48:925-7
4. Kim H, Park BK, Kim CK. Spontaneous regression of pulmonary and adrenal metastases following percutaneous radiofrequency ablation of a recurrent renal cell carcinoma. Korean J Radiol 2008;9:470-2
5. Lekanidi K, Vlachou PA, Morgan B, et al. Spontaneous regression of metastatic renal cell carcinoma: case report. J Med Case Reports. 2007;1:89
6. Hamid Y, Poller DN. Spontaneous regression of renal cell carcinoma: a pitfall in diagnosis of renal lesions. Journal of Clinical Pathology 1998,51:334-337
7. Bumpus HC. The apparent disappearance of pulmonary metastasis in a case of hypernephroma following nephrectomy. J Urol 1928, 20:185-191
8. Lokich J. Spontaneous regression of metastatic renal cancer: case report and literature review. Am J Clin Oncol 1997,20:416-418.
9. Papac RJ. Spontaneous regression of cancer. Cancer Treat Rev1996,22:395-423
10. Nakajima T, Suzuki M, Ando S, et al. Spontaneous regression of bone metastasis from renal cell carcinoma; a case report. BMC Cancer 2006, 6:11