비뇨기과 개원의 두진경

비뇨기과의 가장 일반적인 정설중의 하나는 전립선비대증과 전립선암과는 전혀 다른 질환이라는 것이다. 즉 전립선비대증을 가지고 있는 사람이 전립선암이 발병되는 것은 전혀 연관이 없다고 일반적으로 알려져 있다.

그러나 이전에 환자분들이 전립선비대증이 심하면 전립선암으로 발전되지 않느냐고 질문들을 많이 할 때 나의 대답은 항상 “전혀 그렇지 않다”라고 단정지어 말했으나, 최근의 연구결과를 보면서 요새 나의 대답은 “일반적으로 그렇지 않다”라고 말하고 있다.

이전부터 전립선염증이 전립선비대증과도 서로 연관이 있지 않을까 하는 그런 연구결과들이 조금씩 나오고 있고, 앞서 나의 블로그 글에서도 지적했듯이 전립선암이 발병되기 전에 만성전립선염증이 있고 이것으로 인해서 전립선암이 발병되지 않을까 하는 이론들이 최근 알려지고 있다.

일반적으로 전립선비대증은 전립선의 주로 앞쪽에 위치하고 있는 이행대 (transitional zone) 나 중심대 (central zone) 에 잘 생기고, 전립선암은 전립선의 주로 뒤쪽에 위치하고 있는 말초대 (peripheral zone)에 잘생긴다고 한다. 그러나 20%는 서로 같은 구역(zone)에서 발생하기도 한다. (참고문헌 1)

(전립선암(PCa)과 전립선비대증(BPH)가 발생하는 부위가 전립선내부에서도 서로 다르다. 사진 출처 : 참고문헌 2 논문)

또한 최근 전립선비대증 (benign prostatic hyperplasia) 이 전립선의 만성염증 (chronic inflammation)과 연관있다는 보고들이 많이 나오고 있으며, 전립선암 (prostate cancer)도 최근에는 PIA (proliferative inflammatory atrophy) 라는 전립선내부의 만성염증 단계를 거쳐서 전립선암으로 발병된다는 보고들이 최근 나오고 있는 추세이다. (참고문헌 2)
물론 아직까지 전립선비대증이 어떻게 발병되는지, 또한 전립선암이 어떻게 발병되는지에 대한 정확한 기전은 알려진게 별로 없다. 그러나 전립선의 만성염증과 앞서 두 질환이 약간은 관련이 있다라는 것이 지금 최근에 밝혀지고 있는 내용이다.

급기야 올해 유럽의 암학회에서 덴마크 연구결과가 초록으로 발표된 것이 있는데, 여기를 보면 300만명의 덴마크 남성을 조사해서 보니, 전립선비대증으로 입원한 환자의 경우 일반인보다 전립선암으로 진단될 확률이 2배정도 높았으며, 전립선비대증 수술을 받은 환자의 경우 3배정도 전립선암이 잘 발견되며 전립선암으로 사망할 확률은 8배정도였다고 한다. (참고문헌 3)

자 이렇게 되면 전립선비대증이 전립선암과 어느정도 연관성이 있지 않을까? 하는 의문을 품게 만든다. 그러나 아직까지 우리는 너무나 모르는 것이 많다. 전립선암과 전립선비대증이 전립선염증이라는 서로 비슷한 조건으로 발병될 수도 있다고 하지만, 그 기전 자체는 정확하게 모르고 있으며, 전립선염증도 아직 명확하게 정의된 것도 아니다.

단 중요한 결론중의 하나는 아직까지 전립선비대증이 전립선암으로 발병된다고 밝혀진 것은 전혀 없으며, 전립선비대증환자가 전립선암으로 동시 발견되는 경우도 있는 만큼 전립선비대증으로 치료받는 환자들은 비뇨기과에서 좀 더 전립선암에 대한 철저한 검사가 항상 필요하다는 사실이다.

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[참고문헌]
1. McNeal Je. Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol 1988;12:619-633.
2. De Nunzio C, Kramer G, Marberger M, et al. The controversial relationship between benign prostatic hyperplasia and prostate cancer: the role of inflammation. Eur Urol. 2011;60:106-117
3. http://www.medscape.com/viewarticle/750351

최근에 기사를 보니 임신 7주가 지나면 임산부의 피검사를 통해서 태아의 성을 감별할수 있다는 기사들이 많이 나왔다. 흥미가 있어서 나도 찾아보니 실제로 그런 방법은 몇 년전부터 나왔지만, 최근 저명한 의학저널인 JAMA에서 이에 대한 review를 게제하면서부터 갑자기 언론에서 보도된 모양이다.

실제로 의학에서 태아의 성을 알수 있는 방법으로는 임신 초기에 시행될 수 있는 융모막검사 (Chorionic villus sampling)과 양수검사 (amniocentesis)가 있는데, 일정부분 임신에 대한 문제가 있어서 특별한 병이 의심되지 않으면 잘 시행되지 않고, 대부분은 임신중기 이후에 산전초음파에서 대부분 알수 있다.

(상업적으로 인터넷에서 판매되는 태아 성감별 키트인 pink or blue,
그림 출처 : http://articles.boston.com/2011-08-10/lifestyle/29873075_1_gender-selection-healthy-pregnancy-y-chromosome)

그러다가 1997년에 임산부의 혈액에 태아의 DNA (cell-free fetal DNA)가 굉장히 많은 양이 발견된다라는 결과 (참고문헌 1) 가 알려지고 난 뒤에 여기에 연관된 연구들이 나오면서 2005년도에 상업적으로 태아의 성을 판단할 수 있는 키트가 개발되어 직접 인터넷에서 판매가 되기 시작하였다.

이론은 이렇다.
태아의 DNA가 태반을 통하여 임산부의 혈액에 있기 때문에 태아의 DNA 중에 남성을 결정하는 Y염책체를 확인한다면 태아의 성이 남성으로 판단할 수 있다는 것이다.
판매되는 태아 성 감별 키트를 홈페이지에서 확인해보니 임신 7주 이후에 2-3번째 손가락에 조그만 바늘로 찔러서 임산부의 피를 3방울 키트에 떨어트리면 그것을 포장해서 그 회사에 보내면 거기서 RT-PCR이라는 염색체 증폭과정을 거쳐서 태아의 Y 염색체를 찾아낸다는 것이다. 키트는 25불이고, 회사에 보내서 검사하는 비용은 250불이고, 결과 확인은 그 회사 홈페이지에서 확인할 수 있는 모양이다.

가장 최근에 미국의 저명한 의학학술지인 JAMA에서 임산부의 피를 이용하여 태아의 성감별을 할수 있는 방법에 대해 연구결과들을 종합하였고, 이에 대한 결과가 임신 7주 이후에 RT-PCR로 태아의 Y 염색체를 찾는 방법이 어느정도 효과(95%)가 있고, 특히 20주 이후에는 신빙성이 상당히 있다(99%)고 발표하였다. (참고문헌 2)

그러나 의학적으로 해결해야 할 문제가 있는데,
첫번째로는 이 회사가 단순히 임산부의 혈액을 RT-PCR로만 이용한다고 되어 있는데, 이에 대한 자세한 방법과 그 데이터를 아직 의학계에 제출하지 않았다는 것이다. 단순히 다른곳에서 행한 연구결과만 인용해서 주장하고 있는데, 그 연구들도 소규모 연구로 우선 대규모 연구를 통해서 명확히 증명해야 한다. 따라서 아직 이 태아성감별 키트는 미국에서 의학적으로 허용된 것이 아니고, FDA 허가도 받지 않아 ‘caveat emptor(매수자 위험 부담 원칙)’라고 불려지기도 한다. (참고문헌 3)

또 같은 임산부의 혈액에서 태아의 성을 결정할 수 있는 민감도가 31%-97%로 굉장히 범위가 넓어서 과연 신빙성이 있을까 하는 의문도 같이 제기되고 있다. (NIFTY trial, 참고문헌 4)

마지막으로 이것을 사용함으로 인해서 낙태등의 시술이 증가될 수 있는 가능성도 있다.

결론적으로, 이론적으로는 충분히 가능성이 있지만 지금 현재 팔리고 있는 태아 성감별 키트는 그 정확성에 대해서 대규모적인 연구결과가 필요한 시점이지 않을까 한다.

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[참고문헌]
1. Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet 1997;350:485-7.
2. devaney SA, Palomaki GE, Scott JA et al. Noninvasive fetal sex determination using cell-free fetal DNA: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:627-36.
3. Bianchi DW. At-home fetal DNA gender testing: caveat emptor. Obstet Gynecol 2006;107:216-8.
4. Johnson KL, Dukes KA, Vidaver J, et al. Interlaboratory comparison of fetal male DNA detection from common maternal plasma samples by real-time PCR. Clin Chem 2004;50:516-21

비뇨기과는 진료실에서 상당히 조심해야 한다. 성병을 진료하는 경우, 부부가 같이 진료실에 들어오면서 서로가 바람피웠다고 의심하는 경우가 있는데, 이때는 의사가 말 한마디 잘못하면 싸움의 빌미를 주기 때문에 상당히 곤란한 경우가 많다. 오늘도 환자분의 와이프가 산부인과 검진에서 gardnerella hominis가 나왔다고 남편을 의심하는 바람에 남편이 의기소침해서 내원하였는데, 웃으면서 괜찮다고 하고 간단한 검사후 보내드렸다.

(출처 : 위키피디아)

일반적으로 성병, 즉 요도염이나 질염이 있다고 검사를 해서 확인하는 균들이 있는데, 대표적으로는 Neisseria gonorrhea와 Chlamydia trachomatis가 있다. 첫번째는 임질이라고 불리우는 대표적인 원인균이고, 두번째균은 임질이 아닌 비임균성 질환으로 대표적인 원인균이다. 둘다 성관계로 전파되는 대표적인 균들이다. 이외에도 성관계로 전파되는 균중의 하나가 Trichomonas vaginalis가 있다.

위의 원인균 말고 최근에는 분자수준의 검사가 일반 병원에서 가능하게 됨으로서 많이 발견되는 균들이 있는데, 대표적으로는 Mycoplasma genitalium 과 Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum , Gardnerella vaginalis 및 Candida 등이 있을 수 있다.

우선 Mycoplasma 균으로는 M. genitalium과 M. hominis가 있는데, 지금까지 연구결과는 Mycoplasma genitalium은 성병균으로 거의 확실하게 인정을 받고 있는 균으로 증상이 있다면 반드시 치료를 받아야 한다. 그러나 앞서도 이야기했듯이 Mycoplasma hominis는 아직까지는 성병균의 원인균으로 인정을 거의 못 받고 있다. 즉 많은 연구를 해도 이것이 성병균의 원인이라는 증거가 부족하다는 뜻이다.

Ureaplasma urealyticum은 좀 특이한 균이다. 쉽게 말해서 절반은 성병균으로 인정을 받고 있지만, 나머지 절반에서는 성병균으로 인정을 받지 못하고 있다. 왜냐면 남성의 요도나 여성의 질내부에 Ureaplasma urealyticum이 원래 있을 수 있는 공생균 (normal flora)로 확인되기도 하기 때문에, 반드시 이 균이 있다고 성병이라고 말할 수는 없다. 이때는 의사의 직접적인 진찰을 통한 판단으로 이 균을 성병의 원인균으로 볼것인지를 확인한 뒤에 치료를 하면 된다.

Gardnerella vaginalis는 여성의 질 내부에 존재하는 균으로, 여성의 질염의 가장 많은 부분을 차지하는 세균성 질증의 원인균이다. 이것의 원인으로는 아직까지 잘 모르지만, 잦은 성관계를 하거나, 뒷물 혹은 질세정제를 쓰면서 여성의 질내부를 건강하게 해주는 유산균이 없어지고 이 균이 증식하게 되면서 발생되는 것으로 알려져 있다.
여성에게서 세균성질염으로 Gardnerella vaginalis가 발견되었더라도 일반적으로는 성관계로 전파되는 질환이 아니기 때문에 성파트너에게까지 치료할 필요는 없다.

마지막으로 Candida 균은 칸디다질염의 원인균으로 대부분을 차지하고 있는 것은 Candida albican이다. 이것도 나이가 들면서 여성에게서 잘 발생할 수 있는데, 유발요인으로는 당뇨병을 앓고 있거나, 항생제를 사용하거나 경구피임약을 사용하는 여성에게서 잘 발생하고, 이 균 또한 성관계로 전파되는 질환이 아니기 때문에 성파트너에게까지 치료할 필요는 없다.

결론을 말하자면, 여성이 Mycoplasma hominis 와 Gardnerella vaginalis 및 Candida 로 인한 질병일 경우에는 성관계로 전파될 수 있는 질환이 아니기 때문에 일반적으로는 남성파트너까지 치료할 필요가 없다.


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[참고문헌]
2011 성매개감염 진료지침

성기주변이 가렵다고 하면서 진료실을 방문하면 혹시 사면발이가 있지 않을까 해서 긴장을 하는 경우가 많은데, 의외로 많은 경우가 성기주변에 공팜이가 피어있는 경우이다. 전문용어로는 완선, 혹은 음고부백선 (Tinea cruris)라고 이야기하는데 쉽게 말해서 사타구니와 성기주변으로 곰팡이가 피어있다고 보면 된다.

(사타구니에 생긴 곰팡이병변인 완선, 출처 : 위키피디아)

흔히들 집에 굴러다니는 스테로이드 연고가 많은데, 사타구니가 가렵다고 자주 거기에다가 바르는 경우가 많은데, 곰팡이가 핀 경우에 스테로이드를 바르게 되면 일시적으로는 스테로이드 연고의 작용으로 가려움증이 해소되는 듯 하지만, 곧 스테로이드 작용으로 인해서 곰팡이병변이 오히려 더 커지는 부작용이 나타난다. 대표적인 약물오남용의 범인으로 지적되고 있는 경우이다.

성기주변의 곰팡이는 그럼 어디에서 오는 것일까?
일반적으로 알려진 바에 따르면 주로 발에 무좀이 있는 분들이 많은데, 무좀 또한 곰팡이 때문에 발생되는 질환이다. 이 곰팡이가 어떻게 하다가 성기쪽으로 전파되면서 사타구니쪽에서 번식하게 되는 경우가 가장 많다고 한다.

내가 봐온 환자들 거의 대부분은 남성분들이었다. 꼭 비뇨기과라서 그렇다기 보다는 일반적으로 전체 환자를 보더라도 거의 대부분 남성분들인데, 아마도 남성분들이 무좀이 있는 경우가 많고, 특히 남성의 경우 정자를 생성하는 고환의 기능 때문에 고환의 온도를 낮추기 위해 땀 배출을 잘하기 위한 표피면적이 넓은 음낭구조로 인해서 잘생기는 것 같다.
즉 다리 사이에 고환이 있음으로 인해서 여성보다 공간이 협소한데다가 고환의 온도를 낮추기 위해 땀배출을 음낭에서 많이 하는데, 음낭피부로 나온 땀 배출이 공기중으로 빨리 빠져나가지 않는 경우에는 사타구니를 좀 습하게 만들면서 곰팡이가 잘 자랄 수 있게 만드는 환경을 만들게 되는 것이다.

그래서 특히 여름철에 음낭이나 피부에서 땀배출이 많아지기 때문에 성기주변의 곰팡이가 잘 자라게 되고, 겨울에는 그런 땀배출이 적기 때문에 좀 호전되는 양상을 반복하게 된다. 오래 이런병변이 지속되는 경우에는 사타구니에 착색을 남겨서 좀 약간 피부가 시꺼멓게 되는 경우도 있다.

성기주변의 곰팡이 즉 완선의 경우 이것을 치료하기 위해서는 곰팡이를 죽일 수 있는 항진균성제제를 바르거나 먹으면 된다. 단 일시적으로 바르기 보다는 거의 1달 정도를 지속적으로 복용하거나 바르게 해야 한다.

성기주변의 곰팡이는 관리를 안하면 자꾸 재발하는게 골치인데, 재발을 하지 않기 위해서는 곰팡이가 살수 있는 조건을 없애주면 된다.
즉 성기와 사타구니 주변을 잘 씻어야 하지만, 더 중요한건 씻은뒤에 물기가 없도록 철저하게 잘 딲거나 말려서 건조하게 유지해야 한다는 것이다. 또한 음낭에서 땀배출이 잘 되지 않으면 주변이 축축하게 되어 곰팡이가 잘 발생될 수 있기 때문에 밀착된 옷 즉 삼각팬티나 꽉끼는 바지 (청바지등등)를 멀리 해야 한다.


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