비뇨기과 개원의 두진경

포경수술에 대해서 이전에도 좀 글을 쓰긴 했지만, 오늘 본 미국소식발에 보니 미국소아과학회에서 공식적으로 포경수술에 대한 장점을 인정하는 발언을 해서 한번 더 포경수술에 대해서 쓸 기회가 생겼다.

미국소아과학회 (American Academy of Pediatrics, AAP)는 포경수술(circumcision)에 대한 입장을 1999년도부터 2005년까지 발표된 공식입장에 따르면, 아이와 부모는 포경수술에 대한 장점과 단점을 잘 듣고 아이와 부모 스스로 결정하는 것이 바람직하다라는 굉장히 중립적인 입장이었다. 수술을 직접 해야 하는 비뇨기과학회가 아니라 수술과는 상관없는 소아과학회였기 때문에 수술에 대한 학회 자체의 좀 꺼리는 분위기를 고려했을 때 당연한 결정일수도 있을 것이다.

그러나 2007년부터 새로운 포경수술에 대한 공식입장을 정리하기 위해 태스크포스팀이 미국소아과학회에서 만들어졌다는 소식을 들었을 때 개인적으로 생각했을 때 포경수술에 대한 여러가지 의학적인 장점들이 많이 나오고 있기 때문에 미국소아과학회에서도 중립적인 입장에서 아마 좀 더 포경수술 찬성쪽으로 입장정리되지 않을까 생각을 지금까지 해오고 있었다.

과연 방금..아니 어제 2012년 8월 27일에 미국소아과학회에서 공식적은 입장을 자신들의 공식 저널인 Pediatrics에 발표했는데, 핵심적인 내용을 소개하자면 이렇다. (참고문헌 1)

• 1995년부터 2010년까지 1000건 이상의 연구결과를 종합해봤을 때, 포경수술의 위험이나 부작용은 드물고 작은 문제인 반면에 포경수술의 의학적인 잇점은 이보다 크다. (에이즈 및 성병 예방)

• 이러한 의학적인 잇점이 모든 이들에게 의무적으로 포경수술을 해야 하는 정도까지 충분히 많지는 않지만, 의학적인 잇점으로 부모가 포경수술을 선택할 수 있도록 도움을 주어야 하며 미국의료보험에서 충분히 이에 대한 보상을 할 정도의 의학적인 근거는 있다.

이전 블로그 글에서도 썼지만, 최근 포경수술이 전립선암 예방효과도 있다는 연구결과가 나왔고 (참고문헌 2), 며칠전에는 미국의 포경수술이 10%가 감소했을 때 10년간 건강관련지출이 44억달러가 순수하게 증가할것이라는 연구결과도 발표되었고 (참고문헌 3), 이제 미국소아과학회에서도 포경수술의 의학적인 장점이 위험을 상회한다라는 소식까지 더해지면서 최근 우리들에게 포경수술에 대한 소식이 쓰리콤보로 다가왔다.

원래 미국 18개 주에서 Medcaid라는 공공보험이 포경수술에 대한 보험을 폐지했지만, 미국소아과학회의 이런 입장변화에 따라 어떻게 반응할지 지켜봐야 할 듯 하다.

<이글과 연관되어 읽어볼 이전 블로그 글들>

2012/03/14 - 포경수술이 전립선암 위험을 15% 낮출수 있는 가능성이 있다고 하네요. 

2012/02/04 - 남자아이 고추의 포피가 안벌어진다면 일부러 젖혀서 씻길필요가 없습니다. 

2010/08/29 - 뉴욕타임즈의 미국의 포경수술 감소에 대한 기사 

2010/02/14 - 포경수술이 여성의 성적 만족도에 어떤 영향을 미칠까? 

2009/04/14 - 포경수술과 HIV 감염에 대한 미국질병관리본부의 발표 

2009/04/10 - 포경수술과 성병과의 관계 

2008/08/29 - 포경수술을 하면 성감각이 떨어질까? 

2008/08/26 - 포경수술과 HIV와의 관계 

2008/04/17 - 포경수술의 오해와 진실 

2008/02/20 - 포경수술시 주의해야 할 잠복음경

[참고문헌]

1. PEDIATRICS Volume 130, Number 3, September 2012, 585-586
2. Wright JL, Lin DW, Stanford JL. Circumcision and the risk of prostate cancer. Cancer. 2012 Mar 12. doi: 10.1002/cncr.26653.
3. Kacker S, Frick KD, Gaydos CA, Tobian AA. Costs and Effectiveness of Neonatal Male Circumcision. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Aug 20:1-9. doi: 10.1001/archpediatrics.2012.1440.

옛날에는 울나라도 인구가 급격히 증가하는 나라였으나 어느 순간부터 인구가 줄어드는 것을 걱정하는 나라가 되었다. 나역시도 6.25전후 베이비붐세대로 나와 같은 나이대만도 이전에 고3때 시험칠 때 보니 한해 고3졸업생만 100만명이 훨씬 넘었던 세대였는데, 지금은 과연 얼마나 될까?

balls to the wall by Corinna A. Carlson

하여간 나라에서도 이런 것을 걱정해서 원래 남성불임수술인 정관수술이 원래는 보험이었는데, 몇 년전부터 비보험으로 만들어버렸다. 그러나 그렇게 해도 아이걱정 때문에 정관수술을 받겠다는 사람들이 있는거 보면 대세는 아이를 적게 만드는 것인가 보다.

이에 발맞추어 여러가지 피임방법들이 나오고 있는데, 여성의 경우는 상대적으로 참 많은 피임방법이 있는 반면에 남성의 경우 피임방법이 극히 제한되어 있는 것이 불임쪽에서 보면 남성에 대한 상대적인 불평등이었다.

여성의 경우 보통 1달에 한번정도 진행되는 난자 하나만 어떻게 막으면 불임이 완성되는데, 남성은 그게 아니다. 남성에게서 매일 생성되는 엄청난 수의 정자를 다 막아야 하기 때문이다. 한번 사정할 때 보통 정상적인 남성이 1-2억마리의 정자를 내뿜는데, 계산해보면 남성의 심장 박동 한번 뛸때마다 1000마리의 정자가 생성될 정도이다.
또 남성의 정자 생성기전을 어설프게 바꿀려고 하다 보면 이에 대한 부작용으로 이 형질에 자식에게 유전적으로 물려줄 수 있는 가능성도 있다.
마지막으로 정자는 우리몸에서 보면 46XY라는 2n의 세포가 있어야 하는데 23X나 23Y만 있는 n의 유전자이기 때문에 우리몸의 면역이 이물질로 인식하는 세포이다. 즉 우리몸의 면역이 정자를 만나면 타인으로 생각하기 때문에 면역반응이 일어나는데, 이것을 피하기 위해 blood-testis barrier라고 우리몸에서 빈틈없는 장벽을 만들어 그 안에서 정자만 생성하게 해서 안전하게 배출되도록 하는데, 문제는 우리몸에 작용하는 어떤 물질이라도 이 장벽을 통과하기가 상당히 힘들다는 것이다. 약물도 마찬가지이다.

이 때문에 남성의 불임은 제한되어 있는데, 가장 많이 쓰는 방법은 콘돔을 쓰든가 아니면 성관계시 사정하기 직전에 빼는 방법을 많이 쓴다. 콘돔이야 그래도 성병을 예방할 수 있는 가능성이 있겠지만 둘다 임신을 피하는 용도로 쓰기에는 너무 실패율이 높은게 단점이다.
두번째로는 비뇨기과에서 정관수술을 받는 방법이 있는데, 이것은 수술로 인위적으로 불임상태를 만들어주는 것으로 불임을 거의 완전하게 만들어주긴 하지만, 아무래도 수술에 대한 거부감이 약간은 있는게 사실이다.

위 2개의 방법말고는 지금 이용할 수 있는 남성의 피임방법으로는 남성호르몬을 외부에서 투여하는 방법이 있다. 이것은 주사나 먹는 약, 그리고 바르는 젤 형태로 남성호르몬을 우리몸에 투여한다면 피드백반응으로 뇌에서 생성되는 정자생성호르몬을 억제하게 되고 이 때문에 고환에서 정자생성이 일시적으로 안되게 할 수 있다. 그러나 남성호르몬을 이용하는 방법은 아직 그 효과가 콘돔보다 좋다고 하지만, 정관수술처럼 확실하지는 않고, 게다가 남성호르몬을 투여함으로서 있을 수 있는 수많은 부작용문제가 있다.

남성에 적용할 수 있는 피임요법은 지금까지로는 앞에서 설명한 3개의 방법밖에는 없다. 최근 비타민 A 길항제가 약간 도움을 줄 수 있다고 알려져 잇지만 아직 엄청난 난관이 있다.

그런데 최근에 새롭게 각광받고 있는 방법이 하나 나왔다.

JQ1이라는 매우 작은 물질인데, 이물질이 앞서 이야기한 남성의 정자와 몸의 장벽인 blood-testis barrier 를 통과할 정도로 매우 작아서 이 물질이 들어가면 정자생성하는데 필요한 BRDT 라는 곳에 JQ1이 결합하여 정자생성을 방해한다는 것이다.
동물실험에서 밝혀진 바에 따르면 JQ1을 투여했을 때 정자생성을 억제할 뿐만 아니라 남성호르몬이용시 일어날 수 있는 부작용 또한 없었고, 반작용을 발생할 수 있는 FSH 뇌호르몬 상승도 없었으며, 이것을 중단하면 다시 피임효과가 사라지는 매우 좋은 방법으로 소개되고 있다.

이 JQ1이라는 물질이 인간에게 이용되려고 하면 아직 수년의 시간이 더 걸리고, 인간에게 적용되었을때는 동물실험과 다른 문제가 발생할 수도 있지만, 남성호르몬을 이용하지 않아도 된다는 장점때문에 아마도 정관수술외에 이용할 수 있는 또 다른 남성의 피임방법으로 될 가능성은 충분히 있을 것 같다.

<이글과 연관되어 읽어볼 이전 블로그 글들>

2012/05/18 - 유전적인 원인의 남성불임환자의 일부는 남아에게 불임의 인자를 물려줄 수 있습니다.

2011/12/26 - 항정자항체(antisperm antibody)에 대한 괴담은 거짓입니다.

2011/06/11 - 남성 피임법의 다양한 종류들

2010/11/20 - 정관수술을 해도 정액은 정상적으로 나옵니다.

2009/12/02 - 무정자증 남성은 임신이 불가능할까?

2009/11/09 - 특별한 이상 없는 불임 부부는 언제 불임시술을 시행해야 할까?

2009/07/17 - 수영장에 있는 정자로 임신이 가능할까?

2009/03/28 - 정관수술후 정관복원술을 하면 임신가능성은 어느정도일까?

2008/04/28 - 임신이 안되는 정상부부의 부부관계 계획은?

2008/09/28 - 성병일때 불임의 가능성은 어느정도일까?

[참고문헌]

1. Bremner WJ. Contraception for Men: A Breakthrough New Approach. Cell 2012;150(4):667-668

2. Matzuk MM, McKeown MR, Filippakopoulos P, et al. Small-Molecule Inhibition of BRDT for Male Contraception. Cell 2012;150(4):673--684.

최근에 전립선암(prostate cancer)에 대해서 아주 흥미로운 결과가 의료계에서 가장 유명한 NEJM에 소개되어 읽어보게 되었다.

이 논문의 결과를 이야기하자면 전립선암피검사 (PSA)가 10ng/ml 이하면서 저위험의 전립선암으로 판단되는 환자에게는 전립선암 진단후 수술을 받더라도 그냥 지켜보는 것과 비교해봤을 때 10년후의 사망률이 차이가 없었다는 것이다.

                              (전립선수술로 떼낸 전립선, 출처 : 위키피디아)

어떻게 이런 결과가 나왔을까? 이런 결과를 이해하자면 몇가지를 좀 정확하게 알아야 할 필요가 있다.

우선 전립선암은 특별한 경우를 제외하고는 일반적으로는 느리게 자라는 암으로 알려져 있다. 즉 특별한 치료를 하지 않더라도 상당히 오래 살수 있는 암중의 하나라는 뜻인데, 이런 연유로 전립선암이 발견되더라도 남은 수명이 약 10년이상 남았을 때 적극적인 치료를 하는 것이 거의 정설이 되어 있다.

또한 전립선암은 증세가 특별히 없었기 때문에 이전에는 상당히 늦게 발견되어 수술을 못하는 경우가 많이 있었으나, 1980년대 후반부터 전립선암피검사라고 알려져 있는 Prostate specific antigen (PSA)이 전립선암 조기진단에 이용되게 되면서부터 상당히 조기에 발견되는 경우가 많아졌다. 이런 연유로 PSA상승으로 전립선암 발견된 경우를 임상적인 암병기의 하나로 구분하여 1994년에 T1c라고 불리게 되었다.

전립선암진단후 그냥 지켜보는 것과 수술을 하는 것이 사망률에 차이가 있는가에 대해서는 먼저 2011년도년도에 발표된 것이 있는데, 유럽쪽에서 발표된 SPCG-4 연구이다. 1989년부터 1999년까지 스웨덴, 핀란드, 아이스랜드에서 695명을 대상으로 발표된 자료에 따르면 평균 12.8년간 관찰했을 때 전립선암수술을 받은 환자가 사망률과 전이가능성이 그냥 지켜본 환자에 비해서 유의하게 더 낮았다고 한다. 그러나 이 연구결과는 전립선암피검사(PSA)가 널리 사용되기 전의 연구이기 때문에 전립선암피검사 상승으로 전립선암이 진단된 경우(T1c)가 전체 환자의 약 12%정도밖에 안되었다고 한다.

그러나 최근에 발표된 연구결과는 미국에서 발표된 PIVOT 연구결과인데, 1994년부터 2002년까지 731명의 미국환자를 대상으로 평균 10년을 관찰했을 때 전립선암피검사가 10ng/ml이상이거나 암의 위험도가 중 혹은 고위험도를 가지고 있을때만 사망률 감소가 관찰되었으며 전립선암피검사가 10ng/ml이하면서 암의 위험도가 저위험도일때는 그냥 지켜보는 환자와 비교시 사망률에 차이가 없었다고 한다. 그러나 암의 전이는 수술한 환자가 더 적게 발생했다고 한다. 이 연구에서 전립선암피검사 상승으로 전립선암이 진단된 경우(T1c)가 전체환자의 50%정도라고 한다.

위의 두 연구가 차이가 나는 이유는 PSA라는 전립선암피검사가 전립선암의 발견에 이용되기 전의 연구와 이용된 후의 연구가 주된 차이다. 후자가 PSA 상승으로 인해 발견된 전립선암 환자가 더 많이 포함되어 있기 때문에 현재 의료계의 전립선암진단에 관한 현실을 잘 반영한 것으로 생각된다.

요약하자면 현재의 경우 전립선암피검사가 4ng/ml 이상 상승되어 전립선암 조직검사로 전립선암이 진단되었더라도 전립선암피검사수치가 10ng/ml 이하이면서 조직검사 결과에서 암의 위험도가 저위험도 (전립선암에서 암위험도는 Gleason score로 2-10 사이로 나타내는데 저위험도는 6이하를 말함.)일때에는 수술을 하나 안하나 사망률에는 별 차이가 없다라는 말이다.

그러나 전립선암피검사가 10ng/ml이하일지라도 중 혹은 고위험의 전립선암 위험도를 가지고 있다면 여전히 수술적인 처치가 더 필요하므로 무조건 10이하에서는 수술할 필요가 없다라고 이해하는 건 위험할 수 있다.

[참고문헌]

1. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM,et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer.N Engl J Med 2012;367(3):203-13.

2. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M,et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011;364(18):1708-17.

<이글과 연관되어 읽어볼 이전 블로그 글들>

2012/05/24 - 남성에게서 전립선암피검사(PSA)를 하지 말라는 미국의 권고안을 좀더 자세히 이야기하자면.. 

2011/10/14 - 비타민 E는 오히려 전립선암 발병을 높이는 결과도 있습니다. 

2011/09/27 - 전립선비대증이 전립선암으로 진행할까? 

2010/11/25 - 토마토의 섭취가 전립선암 위험에 미치는 효과 

2010/08/18 - 아스피린과 전립선암과의 관계 

2010/10/13 - 전립선조직검사후에 부작용은 무엇이 있을까? 

2010/07/28 - 전립선검사에 PSA가 만능일까? 

2010/05/02 - 전립선암 백신은 어떤 기전으로 전립선암을 치료할까? 

2010/04/14 - 전립선암 예방약을 복용할 때 주의해야 할 점 

2009/06/09 - 40세 이상의 남성은 전립선암수치검사(PSA)를 고려하여야 합니다. 

2009/05/14 - 정관수술은 전립선암과는 상관없습니다.

2009/05/12 - 먹는 약으로 전립선암을 예방할 수 있을까? 

2009/03/30 - 전립선암 검사시 전립선특이항원(PSA)검사가 만능일까? 

2009/03/24 - 전립선암피검사(PSA)와 전립선암 사망률에 대해 

2009/01/28 - 젊을때 성활동이 전립선암과 관련이 있을까? 

2009/01/03 - 토마토가 전립선암을 예방할까? 

2008/12/11 - 비타민이 전립선암을 예방할 수 없다. 

2008/11/04 - 비타민 E와 셀레니움은 전립선암을 예방할 수 없습니다.

2008/11/03 - 전립선염이 전립선암으로 진행될까? 

2008/10/22 - 전립선암에 대한 새로운 견해, 그리고 새로운 논란.

체외충격파쇄석술으로 요로결석을 치료하는 것은 아주 일반적이다. 이때 사용하는 체외충격파의 강도는 매우 쎄서 잘못 맞으면 몸의 내부장기가 손상을 입는 경우도 아주 가끔 있다.

그런데 이 체외충격파의 강도를 아주 약하게 해서 몸에 쏘게 되면 우리몸에서 혈관생성인자(vascular endothelial growth factor)가 생성되어서 혈관생성(angiogenesis)가 촉진된다는 사실을 1990년도에 알게 되었다. 이 발견으로 약한 체외충격파를 사용하여 심혈관질환(conorary artery disease), 골절(bone fracture), 석회화건염(calcifying tendonitis) 와 당뇨병성 족부궤양(diabetic foot ulcer) 등에 선구적으로 이용되기 시작하였다.

        (저강도 체외충격파를 사용하는 의료기기, 출처 : 위키피디아)

이 기전을 발기부전에도 이용하면 좋지 않을까 해서 최근 이스라엘의 Medispec 이라는 회사에서 만든 저강도체외충격파기기 (LI-ESWT, Omnispec ED1000)를 사용해서 이중맹검법으로 발표된 결과가 올해 저널에 발표되었다.

이 연구는 경구용 발기부전치료제로도 잘 효과가 없는 환자 77명(PDE5i 복용해도 IIEF-EF 점수가 19점 이상인 분들)을 대상으로 저강도 체외충격파시술을 해보니 대조군은 발기부전설문지(IIEF-EF)점수가 평균 3점 올라가는데 비해 체외충격파시술을 시행한 환자군은 발기부전설문지(IIEF-EF)점수가 평균 6점이 올라갔다고 한다.

특히 환자군중 19명은 치료받기 전에는 성관계를 못할 정도로 음경강직도가 약했는데 저강도체외충격파 시술후에는 성관계가 가능할정도로 음경강직도가 증가되었다고 한다. 또한 venoocclusive plethysmography를 사용한 음경의 혈류증가가 체외충격파시술후에 유의하게 상승되었다고 한다.

이상의 결과를 해석해보자면....

우리가 일반적으로 발기부전 치료는 먹는 알약인 경구용발기부전치료제가 가장 효과가 좋기 때문에 일차적으로 사용되어지고 있다.

그러나 분명히 경구용발기부전치료제를 복용하더라도 효과가 없는 분들이 있는데, 이런 경우에는 지금까지 성관계 하기전에 자신이 스스로 음경에 주사로 약물을 주입하여 인위적으로 발기시키는 방법을 사용하였으나, 저강도체외충격파시술이 중간단계로 한번 더 고려해볼만한 치료방법이 나온 것에 의미가 있을 듯 하다. 또한 심장병으로 먹는 약 때문에 경구용발기부전치료제를 사용못하는 환자에게 일차적으로 한번 사용해볼만한 치료법일수도 있다.

아직까지는 단 하나의 연구결과만 있기 때문에 이 치료법이 과연 효과가 있을까는 의문이다. 추후에 계속 치료효과가 좋다면 추가적인 연구결과들이 잘 나오겠지요?

[참고문헌]

Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, et al. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012;187(5):1769-75

<이글과 연관되어 읽어볼 이전 블로그 글들>

2011/11/08 - 발기부전치료제인 시알리스가 저용량요법으로 전립선비대증에도 효과가 있습니다. 

2011/10/13 - 경구용 발기부전치료제 6 + 2종이 효과가 차이가 있을까? 

2011/05/16 - 뚱뚱하면 발기부전이 생길 가능성이 높습니다. 

2009/10/16 - 짝퉁 발기부전치료제는 괜찮을까? 

2009/09/26 - 비아그라가 꽃도 시들지 않게 합니다. 

2009/04/21 - 발기부전치료제가 무조건 발기를 일으킬까? 

2009/01/07 - 발기부전이 두려운 분들은 금연하세요.

2008/10/25 - 비아그라는 만병통치약인가?