비뇨기과 개원의 두진경

최근에 진료실에 한 엄머가 어린이를 데리고 왔는데, 어제 고환이 아파서 응급실 갔다가 초음파를 권유받았는데, 그냥 비싸서 약만 처방받겠다고 하고 약먹고 우리 병원에 다음날에 온 경우였다. 다행히 그 애는 고환 아픈 원인은 부고환염으로 생각되어 항생제 약물치료를 한 뒤에 며칠만에 괜찮아졌었다.

사실 위의 예는 굉장히 위험한 예이다. 왜냐면 정상적인 진료라면 바로 초음파 검사를 시행하여 응급수술이 필요한지를 반드시 감별해야 하는 경우였기 때문이다.

(외상으로 고환이 터진것을 초음파로 찍은 사진. 어? 근데 글자 하나 틀렸네? ㅡㅡ)

전에도 블로그 글을 쓰긴 했지만 (2009/03/10 - 고환이 아프면 지체말고 바로 병원에 가야 합니다.) 고환이 아프면 지체말고 빨리 병원에 가봐야 한다. 고환이 아픈 경우가 특히 어린이에게 많이 일어나고 엄마가 아들고환이 아프다고 하면 우선은 좀 약으로 참아보고 하다가 오는 경우가 굉장히 많은데, 이런경우 가급적 빨리 근처 비뇨기과, 혹은 야간이라면 종합병원 응급실로 냉큼 가야 한다.

남자애들 고환이 아픈 경우가 어떤 경우가 있을까?

고환이 아픈 경우를 의학적인 용어로는 급성고환통(acute scrotum)이라고 하는데, 일반적인 통계를 보면 다음과 같다.

남자애들의 고환이 아픈경우는 비뇨기과의사들에겐 굉장히 응급질환으로 여겨지는데, 왜냐면 많은 부분을 차지하고 있는 고환염전인 경우 반드시 응급수술이 필요하기 때문이다. 고환이 꼬여서 피가 통하지 않는다면 고환조직이 죽어서 썩을 수 있는데, 이건 반드시 수술로 꼬인것을 풀어주어야 하고, 만일 수술시간이 늦어진다면 고환을 못살리고 제거를 해야 하는 확률이 높아지기 때문이다.

보통은 고환이 아프기 시작때부터 4시간 이내에 응급수술이 들어가야 고환을 대부분 살릴 수 있는 것으로 알려져 있고 시간이 늦으면 늦을수록 그 확률은 굉장히 떨어진다.

따라서 남자애들이 고환이 아프다고 하면 반드시 고환염전을 감별해서 응급수술을 해줘야 하기 때문에 지체말고 병원을 찾아야 한다는 것이다.

간혹 인터넷으로 찾아보고 고환염전이라고 자기 스스로 꼬인것을 풀겠다고 고환을 돌려서 증상호전되었다고 병원을 방문안하는 경우가 있는데, 굉장히 위험하다. 왜냐면 비의료인들이 고환을 잘못해서 더 꼬이게 만들어서 증상을 악화시킬수도 있고, 설사 어떻게 해서 증상이 호전된다고 하더라도 이것이 고환 꼬인것이 없어졌다는 것을 보장하지 않기 때문이다.

[참고] Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. pp3586-3595

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이번주는 전세계의 비뇨기과의사들이 미국에 모이는 미국비뇨기과학술대회(AUA annual meeting)이 있는 날이다. 올해 가장 이슈가 되는 것은 아마도 작년에 미연방예방의료조사위원회(USPSTF)에서 건강한 남성에게 전립선암피검사(PSA)를 하지 말라는 가이드라인을 어떻게 받아들여야 하는지에 대해서 아마 상당한 논란이 이루어질듯 하다.

현재 미국비뇨기과학회의 전립선암피검사(PSA)의 건강검진 가이드라인은 2009년에 제정된 것인데, 40세 이상의 건강한 남성은 전립선암피검사(PSA)를 해야 한다는것이었다.(참고 : 2009/06/09 - 40세 이상의 남성은 전립선암수치검사(PSA)를 고려하여야 합니다.)

이것이 2012년인 작년에 미연방예방의료조사위원회(USPSTF)에서 건강한 모든 남성에게는 전립선암피검사(PSA)를 하지 말아야 한다라고 가이드라인을 따로 발표하면서 전립선암피검사의 건강검진 효용성은 갑자기 뜨거운 감자가 되었다. (참고 : 2012/05/24 - 남성에게서 전립선암피검사(PSA)를 하지 말라는 미국의 권고안을 좀더 자세히 이야기하자면..)

올해 드디어 미국비뇨기과학회에서 USPSTF의 권고안을 받아들여서 현재 미국비뇨기과의 전립선암피검사(PSA) 가이드라인이 이렇게 수정되는 것으로 발표되었다.

"55세부터 69세의 건강한 남성에게서는 전립선암피검사(PSA) 건강검진이 효용성이 있기 때문에 추천한다."라는 것이다.

그런데 일반인들이 보기에는 암을 빨리 발견하는게 더 도움이 될것 같은데 왜 이런 논란이 되는지 의아할 사람들이 많을 듯 하다.

유독 전립선암에 대해서 이런 논란이 있는 이유는 전립선암이 다른 암과는 달리 상당히 늦게 진행되고 또한 전립선암이 유독 나이가 50세를 기준으로 점차 빈도가 증가한다는 점이다. 따라서 전립선암으로 진단되어도 아주 초기의 전립선암의 경우에는 그냥 특별한 증세 없이 정상수명으로 지내는 경우가 꽤 되고 오히려 치료를 함으로서 부작용으로 환자분이 고생하는 경우가 있기 때문이다.

또한 전립선암을 진단하기 위해서는 전립선암조직검사를 반드시 해야 하는데, 이것을 할때 좀 부작용으로 환자분들이 고생하는 경우가 있고, 괜한 전립선암피검사(PSA)를 시행해서 정상보다 높다면 예민한 분들의 경우 이에 대해서 상당한 걱정을 하고 있기 때문에 오히려 안하는 것이 더 나을 수도 있다는 것이다.

따라서 54세 이하이거나 70세 이상의 경우에는 차라리 전립선암을 건강검진 하지 않는 것이 전체적으로 봤을때는 오히려 더 나을 수 있다는 판단이 많이 작용한 것으로 보인다.

그러나 반드시 알아두어야 할 사항은 위의 논란은 대규모로 건강한 사람들에게 시행되는 건강검진의 이야기이다.

배뇨증상이 있어서 혹은 다른 비뇨기과적인 증상이 있어서 비뇨기과를 방문하는 경우에는 55-69 세 뿐만 아니라 다른 연령에서도 반드시 의사의 진찰 및 판단하에 전립선암피검사(PSA)를 해야 하고, 이에 대해서는 논란의 여지는 없다.

 여성분들이 요실금이 있을때는 보통 요실금 수술로 치료를 한다고 알고 오시는 경우가 많이 있는데, 요실금 수술을 하기 위해서는 요실금검사를 해야 한다는 것을 잘 모르고 오는 경우가 많이 있다. 간혹 요실금 검사를 해야 한다고 오시는 분들도 요실금 검사를 어떻게 하는지를 알고 오는 경우는 더더욱 없는 듯 하다.

그래서 인터넷으로 요실금검사를 과연 어떻게 하는지에 대해서 일반인들이 알기 쉽게 올린글이 있는지 확인해봤는데, 요실금 검사를 해서 어떤식으로 보험이 되고 하는 것들은 좀 나와있지만 일반인들이 어떻게 요실금검사가 이루어지는지에 대해서 알기 쉽게 설명한 글은 전무해서 이에 대해서 간략하게 글 하나 올린다.

지금 현재 요실금 수술을 국민건강보험적용을 받을려고 하면 반드시 요실금 검사, 좀 더 정확하게 말하자면 요역동학검사(urodynamic studies)를 해야 한다. 또한 이 검사에서 여러가지 수치들을 확인할 수 있는데, 이 수치들이 건강보험이 제시하고 있는 기준에 반드시 일치되어야 요실금 수술을 보험적용 받을 수 있다.

간혹 요실금검사를 하고 의사가 요실금수술이 필요하다고 판단되어 수술을 하더라도 건강보험공단에서 요실금검사의 수치가 건강보험이 제시하는 기준에 불합리하다고 하는 경우에는 수술자체를 인정하지 않고 부당청구로 삭감시켜서 수술한 의사가 돈을 물어줘야 하는 경우가 간혹 있는데, 당하는 의사의 입장에서는 참 억울한 경우일듯.

자, 그럼 요실금검사는 어떤식으로 이루어질까?

위 그림을 보자.

요실금 수술을 위해서는 우선 여성의 방광과 항문에 가느다란 관을 삽입해야 한다.

여성을 내진하는 자세로  위치하게 한 다음에, 노란색 방광쪽에 가느다란 관을 삽입하고, 초록색 직장으로 또 다른 관을 삽입해서 이 관들을 컴퓨터에 연결하게 된다. 

이렇게 연결한뒤에 방광쪽으로 가느다란 관을 통하여 식염수를 계속 천천히 주입하여 방광을 서서히 채우면서 방광의 상태를 보기도 하며, 방광에 물을 채운뒤에 기침을 하게 하여 소변이 실제 새는지 확인하게 된다.

이때 이 관들은 방광과 직장내의 압력을 구할수 있도록 되어 있는데, 이 관을 통하여 컴퓨터에서 계산하여 방광의 실제 압력을 구하여 요실금이 어느정도 심한지를 확인하는 것이다.

이렇게 인위적으로 관을 삽입하게 되면 요실금 검사후에 방광염등이 생기는 경우가 간혹 있기 때문에 요실금 검사후에 방광염 증세가 있다면 약물치료등이 필요할때도 있다.

많은 환자분들이 이런 요실금 검사를 한 뒤에 요실금 수술을 받으면서 저에게 하는 말씀은 요실금 수술보다 이런 요실금 검사가 더 힘들었다는 말씀을 많이 하신다. 당연히 요실금 수술은 마취를 하고 수술을 해서 별 통증이 없는데, 요실금검사는 마취를 하지 않고 하기 때문에 환자분들이 좀 힘들어하는 경우가 있는 듯.

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사람들이 병원에 입원하면서 간혹 소변줄 (Foley catheter)을 삽입하는 경우가 왕왕 있는데, 그 소변줄을 가지고 있으면서 주머니까지 밖에 차고 있는것도 참 모양새가 힘들어보이지만, 환자를 더 괴롭히는 것으로는 소변줄을 삽입하게 되면서 아랫배가 계속 아프고 소변이 소변줄내로 나오는게 아니라 소변줄밖으로 흘러서 바지를 적시는 경우가 더 불편하다고 호소하는 경우이다.

                                               (출처 : 위키피디아)

소변줄을 삽입하고 있는 환자에게 가장 불편한거를 물어보면 아랫배가 가끔씩 아프고, 아플때마다 소변이 소변줄밖 요도로 찔끔찔끔 나오게 되면서 바지에 소변이 흘러서 주위사람들에게 냄새가 나는 것을 굉장히 창피하게 생각하고 스트레스를 많이 받는다.

소변줄을 삽입하게 되면 소변줄내로 소변이 잘 나와야 하는데 왜 소변줄밖 요도로 소변이 자꾸 흐르게 되면서 사람을 괴롭히게 되는 원인이 무엇일까?

소변에 특별한 원인이 없이 소변줄을 삽입한 경우에 위 상황이 발생되는 원인을 살펴보자.

(소변줄이 방광내에 삽입되어 있는 모습을 모형으로 만듬)

위 사진을 보면 소변줄 구조는 방광에 들어가는 곳에 소변이 들어가서 배출될 수 있도록 소변줄 끝에 구멍이 있고 좀 아래에 방광에 소변줄을 고정할 수 있도록 풍선같이 구조물이 있다.

방광내에 소변줄을 삽입하게 되면 위 그림과 같이 풍선구조물 위의 소변줄 끝이 조금 길이가 있기 때문에 소변줄 끝이 자꾸 방광을 자극하게 되고, 이 때문에 방광이 자기도 모르게 자극받아 수축을 하게 된다. 그럼 모양이 변한 방광의 표면에 소변줄 끝에 있는 구멍이 구겨져서 자꾸 막히게 되니까 소변줄 옆으로 소변이 새는 것이다. 

물론 소변에서 피가 나오거나 비뇨기과적인 수술을 해서 소변이 굉장히 탁하고 찌꺼기가 많이 끼는 경우는 소변줄내부가 하수구 막히듯이 잘 막혀서 소변배출이 안되면서 소변줄과 요도 사이로 자꾸 나오는 경우도 있다.

소변줄 때문에 이런 불편함이 있다면 당연히 해볼 수 있는 방법들이 몇가지가 있다.

우선 환자 자신이 직접 해볼 수 있는 것으로는 소변에 찌꺼기가 많이 끼는지 확인하고 물을 좀 더 많이 먹어서 소변을 깨끗하게 해서 소변줄이 막히지 않도록 하는 것이 가장 중요하고, 소변줄에 이어진 소변가방(urine bag)을 항상 자신의 방광높이보다 아래에 놓도록 해야 소변이 중력방향으로 계속 흘러 소변줄이 일시적으로 막힐 수 있는 경우가 줄어들 수 있다.

이렇게 해도 잘 안된다면 의사의 도움이 필요로 하는데, 의사는 당연히 소변줄 내부가 막혀서 그러는건지 방광세척을 해서 확인을 해보고 그게 아니라면 소변줄 끝이 방광을 자극해서 소변줄끝에 있는 구멍이 막혀서 생긴 것인지 판단한 뒤에 약물치료나 소변줄을 조작하는 방법을 쓰기도 한다.

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[참고문헌]

Theriault R, Ward-Smith P, Soper C. Leakage associated with urinary catheter usage: a design challenge. Urol Nurs. 2012 Nov-Dec;32(6):307-12