비뇨기과 개원의 두진경

우리병원은 소아비뇨기과도 보고 있는데, 많은 어머니들이 아들의 한쪽 고환이 어떨때는 잘 안 만져진다고 오는 경우가 많다. 이중 많은 경우에 속하는 것으로는 수술할 필요없이 정기적으로 진료만 해도 되는 퇴축고환이지만, 몇몇의 경우에는 수술이 필요한 활주고환이라서 대학병원에 의뢰하는 경우도 있다.

사실 의사들도 진료시에 활주고환과 퇴축고환을 많이 헷갈려하는데, 부모님들이야 얼마나 헷갈릴까…. 그래서 우선 활주고환과 퇴축고환의 정의에 대해서 명확히 알아보자.

(사진은 서울아산병원 퇴축고환 질병부분에서 퍼왔습니다. 문제가 되면 연락주세요.)

우선 퇴축고환 (retractile testis)부터
퇴축고환(retractile testis)은 고환이 음낭의 윗부분 즉 사타구니쪽에 있긴 하지만 그 고환을 정상위치로 잡아당겨 놓아보면 음낭의 정상위치에 잘 존재하는 경우를 말한다.
그렇지만, 애가 울면서 힘을 주거나 하면 다시 고환이 위쪽으로 쏙 올라가서 안보이게 되는데, 이렇게 되는 원인은 아이들의 고환을 움직이는 근육이 너무 탄력이 좋아서 고환을 확확 잡아당기게 되는 것이다. 자동차에 비유하면 패달의 유격이 크다고 보면 된다. 즉 애가 힘을 주지 않을 때는 고환이 정상위치에 있다가 애가 배에 힘을 주게 되면 고환근육도 긴장하게 되어 위로 쑤욱 올라가서 자취를 감춰버린다.
보통 5-6세때에 약 50%이상의 아이에서 이런 증세를 보인다고 한다. (참고문헌 1)
이런 퇴축고환은 정상이기 때문에 당연히 아무런 치료를 하지 않고 경과 관찰만 한다.

이와는 반대되는 의미로는 활주고환(gliding testis)가 있다.
활주고환(gliding testis)는 고환이 음낭의 윗부분 즉 사타구니에 위치해 있으면서 고환을 아래로 잡아당기면 고무줄 잡아당기는 것처럼 고환에 긴장을 느낄 수 있으며 손을 놓게 되면 바로 다시 음낭의 윗부분으로 튕겨져 올라간다.
이건 정상적으로 내려와야 할 고환이 제대로 발달이 되지 않은 잠복고환의 한 변형이므로 치료는 반드시 수술로 고환고정을 해야 한다.

퇴축고환과 활주고환의 의미는 이렇게 간단히 말할 수 있으나 실제 생활에서는 두가지를 감별하는 것이 상당히 애매하다. 아이가 엄마와 같이 있을때는 긴장하고 있지 않지만, 진료실에서 낯선 의사를 보는 순간 긴장을 하거나 울기 때문에 이때는 당연히 고환이 정상적으로 위로 올라가서 자취를 감추게 되는 경우가 대부분이다. 이때는 잡아당겨봤자 잘 안당겨진다는 느낌도 있다.
이에 대한 해결책으로 나의 스승님께 배운 방법을 소개하자면, 고환이 잘 보이지 않는 아이의 엄마가 평소에 따뜻한 방에서 아들의 속옷을 천천히 벗기고 약 1분이상 지났을 때 그때의 고환이 정상적으로 내려와있는지를 확인하는 방법이다. 이렇게 하루에 몇번씩 해서 대부분 고환이 정상적으로 내려와있다면 퇴축고환일 가능성이 높으며, 몇번식 확인했는데도 고환이 정상위치에 있지 않다면 활주고환일 가능성이 높다.

추가적으로 진료실에서 퇴축고환이라고 진단되면 대부분은 그 이후 진료실에 방문하지 않는 경우가 많은데, 퇴축고환이라고 진단되어도 이후 관찰을 해보면 나중에 잠복고환인 경우가 간혹 있고 (참고문헌 2), 퇴축고환인 경우에도 나중에 고환의 상태가 잠복고환과 비슷한 조직학적 상태를 보일수도 있기 때문에 (참고문헌 3), 반드시 1년마다 한번씩 같은 의사에게 꾸준히 진료받아서 추적관찰하는 것이 가장 중요하다.


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[참고문헌]
1. Hack WW, et al. The high scrotal ("gliding") testis revised. Eur J Pediatr 2007;166:57-61
2. Rabinowitz R, Hulbert WC Jr. Late presentation of cryptorchidism: the etiology of testicular re-ascent. J Urol 1997;157:1892-4
3. Han SW, et al. Pathological difference between retractile and cryptorchid testes. J Urol 1999;162:878-80

오늘 진료실에 오신 환자분이 감기가 걸렸는데, 감기약을 복용하기 때문에 전립선비대증약을 복용하지 않았는데, 소변이 더 잘 안나오고 굉장히 힘들었다고 불평하였다. 아니 왜 전립선비대증 약을 복용하지 않았냐고 물어보니, 감기약을 우선적으로 복용해야 할 것 같아서 그랬단다. 난 웃으면서 전립선비대증 환자가 추운날 감기약을 잘못 복용하면 소변불통이 될 수 있으므로 전립선비대증약도 잘 챙겨서 드시고, 감기약 처방받을 때 전립선비대증약을 복용하고 있다고 담당의사에게 알려주도록 권유하였다.

요새 신문기사도 많이 나오긴 하지만, 아직까지 전립선비대증 환자가 추운날 감기약을 복용할 때 주의해야 하는지를 잘 알지 못하고 감기약을 복용하다가 소변불통이 되는 경우가 많이 있는 것 같다. 흔한 경우는 감기약을 쎄게 처방받아서 먹는 경우가 많지만, 이외에도 다른 약으로 복용하다가 소변불통이 되는 경우도 간혹 있다.

근데 왜 감기약 같은 그런 약을 복용하게 되면 소변불통이 될까?

우선 소변을 보는 기전을 알아야 한다. 우리몸이 소변을 참고자 할 때는 교감신경이 작동하여 방광입구와 전립선요도를 꽉 조이게 만들고 방광근육은 느슨하게 만들어 소변이 방광에 찰 수 있는 환경을 만든다. 이후 소변을 보고자 하면 부교감신경이 작동하여 방광입구와 전립선요도입구를 넓게 만들고 방광근육은 수축하게 되어 힘차게 소변이 나가게 만든다.

이때 감기약이 소변불통되는 기전은 어떻게 될까?

우선 tricyclic antidepressant 등의 삼환계 항우울증약의 경우 (예:imipramine, amitriptyline) 부교감신경 차단작용 (anticholinergic property)를 일부 가지고 있다. 이 부교감신경은 방광에서는 방광근육을 수축하게 하여 소변을 볼 수 있도록 하는데, 이런 기전이 차단되므로 소변을 보기 힘들게 되는 것이다.(참고문헌 1)

두번째로 감기약중에 콧물등을 없애기 위해 포함되는 교감신경계 약물들(sympathominetic drug)이 있다. 교감신경이 자극되면 방광의 입구나 전립선의 요도가 수축되면서 저항이 커지는데, 콧물을 없애는 약이 방광이나 전립선의 요도의 저항을 크게 만들어 소변보기 어렵게 만든다.(참고문헌 2)

최근의 연구에서는 진통제의 일종인 NSAID 약물들도 소변불통을 일으킬 수 있는데, NSAID 약물기전이 프로스타글란딘(prostaglandin)을 차단하는 효과를 가지고 있는데, 방광의 프로스타글란딘이 같이 차단되면서 소변보기 힘들게 만든다.

이외에도 소변불통을 만드는 여러가지 약물들이 있을 수 있다.(참고문헌 4)

앞서 이야기했듯이 추운날에는 우리몸에서 열을 발생시키기 위해 교감신경계가 증가하는 경향이 있다. 이러면 방광에서는 교감신경계가 작동하여 소변이 잘 안나오는 증세가 있을 수 있는데, 이때 감기약을 복용한다면 위와 같은 기전으로 불난데 기름붓는 격이 되어 더 소변이 안나오게 된다.
정상인의 경우에는 그래도 소변을 볼수 있겠지만, 전립선비대증으로 약복용하고 있는 환자분이나, 나이가 많은 분들 같은 경우에는 위의 기전으로 소변이 불통되어 응급실을 찾는 경향이 굉장히 높을 것이다.

따라서 나이가 많은 분들, 특히 전립선비대증 환자의 경우 감기약을 복용할 때 반드시 담당의사에게 전립선비대증으로 치료받고 있다고 말씀드려야 의사가 이에 대한 해당성분을 제거하고 약을 처방하여 이에 대한 부작용을 예방할 수 있다.


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[참고문헌]
1. Drake MJ, Nixon PM, Crew JP. Drug-induced bladder and urinary disorders. Incidence, prevention and management. Drug Saf 1998;19:45-55
2. Guthrie EW. Drugs that can aggravate benign prostatic hypertrophy (BPH). Prescriber’s Letter. 2004;20:1-4
3. Verhamme KM, Dieleman JP, Van Wijk MA, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and increased risk of acute urinary retention. Arch Intern Med 2005;165:1547-1551
4. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician 2008;77:643-50

블로그 독자중에 누군가 음경만곡증에 대한 이야기를 해달라는 부탁을 받고 한동안 시간이 안나다가 이제서야 쓰게 되었다. 그분께 좀 죄송한 맘이 들기도 하고….

음경만곡증은 말그대로 해석하면 된다. 남성의 음경이 휘어진다는 이야기이다. (사실 한자를 쓰면 좋긴 하겠는데, 한자에 대해서는 일자무식이라서….^^) 인터넷에 보면 음경만곡증에 대해 상당히 많은 이야기들이 많이 있다. 대표적으로 페이로니씨병(Peyronie’s disease) 부터 시작해서 선천성 기형, 후천성이라는 이야기들이 많아서 혼동될수 있을 것이다.

명확히 하자면, 음경만곡증은 상당히 넓은 개념으로 글자 그대로 음경이 휘어진 상태를 이야기한다. 음경만곡증 중에서 가장 증세가 심하고 병적인 경우가 페이로니씨병(Pyeronie’s disease)인데, 이건 극히 드물다고 생각하면 된다. 추후 기회가 되면 이에 대한 블로그 글을 올리겠지만, 간단히 설명하자면 후천적으로 음경이 직각으로 휘어지고, 휘어진 부분에 딱딱한 피부조직이 있는 것이 페이로니씨병이다.
선천적으로도 생기는 질환이 있는데, 보통 소변나오는 구멍이 정상적인 위치가 아니라 음경의 아래쪽에 있거나 고환근처에 있는 요도하열과 같이 동반되는 경우가 있고, 일부에서는 요도하열과 동반되지 않는 경우가 있는데, 전문용어로는 chordee라고 이야기하고 이런 질환도 일부에 속한다. 이것의 원인은 3가지로 알려져 있는데, 너무 전문적인 내용이므로 넘어가도록 하자.
페이로니씨병이나 chordee나 둘다 병적인 질환으로 수술로 대부분 치료가 가능하다.

진료실에서 보면 성인이 되면서 언제부턴가 조금씩 음경이 약간 휘어진다고 이야기하는 경우가 많은데, 사실 내가 보기엔 이런 분들이 대부분을 차지한다. 성인이 되면서 음경이 휘어지는 것은 대체로 두가지 정도로 생각해 볼수 있다.

(음경을 횡으로 자른 단면, 음경의 발기는 백락락(tunica albuginea)로 둘러싸인 공간에 혈액이 차면서 이루어진다. 출처 : 위키피디아)

첫번째로는 Corporeal disproportion 으로 음경내부에는 발기시 혈액이 모이는 공간이 두군데가 양쪽으로 있는데, 이것이 사춘기때 자라면서 약간 발달속도가 차이가 나서 약간 비대칭이 되는 것이다. 대부분은 약간의 휘어짐을 정상적으로 생각하고 병원에 오지 않을 것이고, 비정상이라고 생각하더라도 치료할 필요가 없다고 생각하는 경우가 많을 것이다.
한 연구에 의하면 이것의 발생비율은 인구의 약 0.037%정도로 알려져 있으며, 이중 아래쪽으로 휘어지는 경우가 50%, 왼쪽으로 휘어지는 경우가 20%, 오른쪽으로 휘어지는 경우가 5%, 위쪽으로 휘어지는 경우는 5%로 가장 드물다고 한다. (참고문헌 1) 휘어지는 각도도 다양해서 30o이하로 휘어지는 경우는 40%, 30o~60o 사이의 경우는 44%, 60o이상으로 휘어지는 경우는 16%정도라고 한다.

두번째로 생각해볼수 있는 것은 백색막(tunica albuginea)의 이상소견이다. 앞서 이야기한 발기시 혈액이 모이는 두개의 공간은 백색막으로 단단하게 싸여 있는데, 소아일 경우에는 음경의 위쪽(dorsum) 다시 말해서 우리가 위에서 보이는 쪽의 백색막 두께가 얇지만, 성인의 경우에는 음경의 백색막이 아래쪽 즉 고환쪽으로 싸여있는 쪽이 가장 얇다. (참고문헌 2) 따라서 약한 백색막이 있는 음경의 아래쪽(ventral part)이 상대적으로 외상에 더 취약하여 외상이 있으면 신축성이 없어지면서 딱딱해지고, 이것 때문에 음경이 특히 아래쪽으로 휘어질 가능성이 있다.

물론 이러한 백색막이 외상에 취약한 아래쪽이 아니라 옆쪽에 그런 상처가 난다면 그쪽으로 휘어질 수 있다. 외상이라는 말은 크게 교통사고나 부러지는 사고를 당한다는 뜻이 아니라 눈에 띄지 않는 야주 약한 상처 즉 자위의 경우에도 심하면 백색막에 상처를 줄수 있다.

그럼 이런 경우 치료가 필요할까?
대부분의 경우에는 보통 치료가 필요 없다. 사실 문제가 되는 경우는 이것 때문에 성관계가 제대로 되지 않아서 성생활을 즐길수 없는 경우일 때 수술적 치료를 하면 된다.

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[참고문헌]
1. Ebbehøj J, Metz P. Congenital penile angulation. Br J Urol 1987;60:264-6
2. Hsu GL, Brock G, Martínez-Piñeiro L, et al. Anatomy and strength of the tunica albuginea: its relevance to penile prosthesis extrusion. J Urol 1994;151 :1205-8.
3. Baskin LS, Duckett JW, Lue TF. Penile curvature. Urology 1996;48:347-56

우선 이글은 의사를 대상으로 쓴 MDfaculty의 review이므로 일반인들은 이해가 어려울것으로 생각된다. 일반인을 위한 글은 아래를 클릭하면 이해가 잘될것으로 생각한다.
2009/01/03 - 토마토가 전립선암을 예방할까?


1.Introduction
토마토에는 콜레스테롤이 없으며 지방과 칼로리가 매우 낮은 과일이다. 토마토 전체무게의 약 5-10%가 물을 제외한 성분인데, 이중 약 절반은 환원당(reducing sugar)이며 10%는 citrate나 malate같은 유기산으로 이루어져 있다. 토마토 전체무게의 약 2%는 섬유질, 그리고 1%는 단백질로 구성되어 있는데 여기에 potassium, folate, ascorbic acid, vitamin A(ß-carotene) 및 tocopherol로 이루어져 있다. 또한 Non-provitamin A crotenoid성분으로 lycopene등이 존재한다.

2.lycopene metabolism
Lycopene은 주로 토마토의 붉은 색깔을 내주는 carotenoid이며, 토마토 pulp보다는 껍질에 약 3-5배정도 더 높은 농도로 존재한다.(1) 또한 human plamsa의 carotenoid에서도 가장 많은 성분이다.
토마토음식을 섭취하면 성인의 plasma lycopene이 증가(2)하며, lycopene의 isomeration이 체내흡수에 영향을 미칠 수 있는데, lycopene의 cis-isomer는 토마토를 요리 혹은 가공할 때 만들어지며 trans-isomer보다 체내이용률(bioavailability)이 더 높다.(3)
토마토 혹은 lycopene이 전립선암의 위험을 감소시킬 수 있는 기전으로 가장 많이 알려져 있는 것은 antioxidant mechanism이지만, 이외에도 proliferation & apoptosis, growth factor & steroid hormone action, epigenetics, carcinogen-metabolizing enzymes, gap junction communication, anti-inflammatory activity 등이 알려져 있다.(4)

3.human studies
1995년에 Giovannucci 등(5)이 50,000명의 미국인을 대상으로 시행한 전향적 연구결과에서 토마토가 전립선암의 위험을 낮춘다는 결과를 확인하였고, 토마토 성분중에 lycopene이 주된 역할을 하는 것을 보고하였다. (multivariate RR = 0.65; 95% CI = 0.44-0.95, for consumption frequency greater than 10 versus less than 1.5 servings per week; P for trend = .01)
Bowen 등(6)은 근치적전립선적출술받기 전의 전립선암환자에게 토마토음식으로 30mg/day lycopene을 섭취하여 leukocyte와 prostate tissue oxidative DNA damage가 감소하고 평균 PSA가 10.9ng/ml에서 8.7ng/ml로 감소됨을 보고하였으며, Kucuk 등(7)도 같은 방법으로 PSA가 감소되고 수술후 조직검사에서 less aggressive feature를 보임을 확인하였다.

4.experimental models
전립선암 쥐모델에서는 lycopene성분만 단독으로 투여한 경우보다는 tomato powder를 투여한 경우에 전립선암의 성장을 inhibition 하는데 더 효과적이었으며(8), 최근에 Mossine 등(9)은 freeze-dried tomato powder가 prostate carcinogenesis를 억제한다고 보고하였다. 따라서 전립선암위험을 감소시키는 것은 토마토의 여러성분이며 이중 lycopene이 있음을 알 수 있다.

5.미국FDA의 qualified health claim
2004년에 미국 FDA가 토마토캐첩제조회사인 Heinz Company의 캐첩광고에서 lycopene 효능을 주장하는 광고를 금지하자 Heinz회사에서 토마토 또는 lycopene 섭취가 전립선암의 감소할 수 있는지에 대한 의견을 공식적으로 요청하였는데, FDA는 이를 받아들여 그때까지 나온 논문을 종합한 결과 토마토섭취가 전립선암위험 감소에 limited credible evidence라고 밝혔으며, 2005년 11월에는 일주일에 1/2 – 1 컵의 토마토 혹은 토마토 소스를 섭취하는 것이 전립선암의 위험을 감소시킬수도 있는 매우 제한적인 예비연구결과 (very limited and preliminary scientific research) 가 있다라고 회신하였다.(10) 

[참고문헌]
1. Shi J, Le Maguer M. Lycopene in tomatoes: chemical and physical properties affected by food processing. Crit Rev Biotechnol 2000;20:293-334
2. Allen CM, Schwartz SJ, Craft NE, et al. Changes in plasma and oral mucosal lycopene isomer concentrations in healthy adults consuming standard servings of processed tomato products. Nutr Cancer 2003;47:48-56
3. Unlu NZ, Bohn T, Francis DM, et al. Lycopene from heat-induced cis-isomer-rich tomato sauce is more bioavailable than from all-trans-rich tomato sauce in human subjects. Br J Nutr 2007;98:140-6
4. Tan HL, Thomas-Ahner JM, Grainger EM, et al. Tomato-based food products for prostate cancer prevention: what have we learned? Cancer Metastasis Rev 2010;29:553-68
5. Giovannucci E, Ascherio A, Rimm EB, et al. Intake of carotenoids and retinol in relation to risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1995;87:1767-76
6. Bowen P, Chen L, Stacewicz-Sapuntzakis M, et al. Tomato sauce supplementation and prostate cancer: lycopene accumulation and modulation of biomarkers of carcinogenesis. Exp Biol Med (Maywood) 2002;227:886-93
7. Kucuk O, Sarkar FH, Djuric Z, et al. Effects of lycopene supplementation in patients with localized prostate cancer. Exp Biol Med (Maywood) 2002;227:881-5
8. Canene-Adams K, Lindshield BL, Wang S, et al. Combinations of tomato and broccoli enhance antitumor activity in dunning r3327-h prostate adenocarcinomas. Cancer Res 2007;67:836-43
9. Mossine VV, Chopra P, Mawhinney TP. Interaction of tomato lycopene and ketosamine against rat prostate tumorigenesis. Cancer Res 2008;68:4384-91
10. Kavanaugh CJ, Trumbo PR, Ellwood KC. The U.S. Food and Drug Administration's evidence-based review for qualified health claims: tomatoes, lycopene, and cancer. J Natl Cancer Inst 2007;99:1074-85