비뇨기과 개원의 두진경

며칠전 뉴욕타임즈에서 2010년 8월 16일자로 '미국의 포경수술의 급격한 감소(Steep drop seen in circumcisions in U.S.)'라는 제목으로 기사가 있었다. 근데 한 언론에서 기사내용을 너무 성의없게 소개하고 오역도 심해서 그 기사의 전문을 한번 해석해 보았다. 해석에 틀린점이 있으면 가차없이 지적 바란다.

가끔 포경수술에 대해서 궁금해여기는 분들에게도 좋은 정보가 될 것으로 믿는다.


Steep Drop Seen in Circumcisions in U.S.

에이즈의 확산을 방지하기 위해 전세계적으로 포경수술을 권장함에도 불구하고 미국유아의 포경수수술비율은 떨어지고 있는 것으로 보인다. 지난달 비엔나에서 열린 국제에이즈학회에서 연방정부헬스연구자가 2006년부터 2009년까지의 병원에서 태어난 남아들중 절반이하, 즉 1980년대나 1990년대의 2/3 수준으로 떨어졌다고 발표하였다.

지난주 미국질병관리본부의 공무원은 이 발표수치에 대해서 정확하지 않다고 경고했지만, 인터넷에선 벌써 격한 논쟁을 불러일으키고 있다.
 
이 수치는 질병관리본부 연구자인 Charbel E. El Bcheraoui가 에이즈학회에 보고하였는데 메인언론에서는 보도하지 않았다. 그러나 Elsevier Global Medical News라는 신생언론에서 발표슬라이드 사진과 함께 보도하였고 블로그로 빨리 퍼져나갔다.

이 발표슬라이드는 2006년에 56%에서 2009년에 32.5%로 포경수술비율이 급격히 떨어지는 내용을 담고 있다. 이 수치는 SDI헬스회사에서 계산되었는데, 병원밖에서 시행하는 것(대부분 유대인의 할례)과 보험에서 보상되는 수술은 포함하지 않았다.

SDI 헬스회사의 Andrew Kress 수석연구원은 이 데이터가 아직 발표되지 않은 것이고 여전히 분석되고 있다고 경고하였지만 해마다 포경수술이 감소하는 경향은 인정하였으며, 포경수술비율을 연구하는 것이 연구목적이 아니라 원래 연구목적은 포경수술의 합병증 비율에 대한 연구라고 덧붙였다.

포경수술반대론자들은 문화적으로 인정되는 성적학대라고 부르는 것 이상으로 상식의 승리라고 묘사하였다. 그러나 에이즈확산방지를 위한 포경수술을 권유할지에 대해 논의하고 있는 연방보건공무원들에게는 이 뉴스가 자기들 기대한것보다 더 어려운 싸움을 암시하고 있다.

지난주 미국질병관리본부의 공무원은 이연구에 대해 인터뷰요청을 거부하였으나 이 기관의 대변인인 Elizabeth-Ann Chandler는 이메일로 이 수치는 포경수술비율을 위한것이 아니라 합병증빈도를 계산하기 위한 수치라고 강조하였다.
"미국질병관리본부는 이 데이터 수집에도 관련없을뿐만 아니라 포경수술비율을 검토할 책임도 없다. 따라서 유아의 포경수술비율이 정확한지에 대한 언급을 할 수가 없다"라고 그녀는 말했다.
그러나 그녀는 포경수술이 감소되는 경향에 대해서는 부인하지 않았다.
"우리가 말할 수 있는 것은 최근 10년간 유아의 포경수술비율이 어느정도 감소한다는 것이다."

이 연구에서는 신생아 포경수술은 합병증이 매우 적었으며, 대부분은 경미하였고 죽은 아기도 없다고 확인하였다.

포경수술을 반대하는 기관에서는 그들이 웹사이트 혹은 출산교육자들에게 베포되는 비디오를 통해서 퍼지는 메세지에 부모들이 반응할 수 있다라고 말했다.
"포경수술은 필요없고, 해로우며, 통증도 있다라는 것이 점점 퍼지고 있다." 라고 N.Y. Tarrytown에 본부를 두고 있는 비영리기관인 Intact America의 수장인 Georganne Chapin이 말했다.
여성포경수술에 대한 인식도 부모들에게 영향을 미치고 있다. 그녀는 "당신이 작은 여아의 수술은 무서워하면서 작은 남아를 수술하는것에 어떻게 괜찮다고 생각할 수 있죠?" 라고 반문한다.

미국질병관리본부와 미국 소아과학회에서는 새로운 권고안을 발표할 목적으로 포경수술에 대한 과학적인 증거를 검토하고 있는 중이다. 비록 연방정부기관은 작년말에 새로운 권고안을 발효하였지만, 아직까지 어떤단체도 발표하지 못했다.
미국소아과학회 관계자는 2011년 초반에 새로운 안이 발표될것이라고 말했다. 이주제를 연구하는 대책반이 지난주에 리포트를 완성했으며, 다른 몇몇 위원회에서 검토중이라고 대책반에 속한 콜럼버서의 nationwide children's hospital의 소아과장인 Michael Brady 의사가 말했다.
또한 그는 소아과학회가 현재의 중립적인 안보다 더 고무적인 입장을 채택할 것이고, 포경수술이 에이즈예방뿐만 아니라 건강상 이득이 있음을 발표할 것이라고 하였다.

WHO에서는 2007년도에 포경수술을 이성간의 에이즈확산을 줄여주는 중요한 예방법이라고 추천하였다.

"어떤 사람도 부모에게 당신아이에게 포경수술을 해야 한다라고 말할수는 없다. 그것은 바보같은 짓이다. 의사가 해야 하는 중요한 점은 포경수술에 대한 이득과 위험에 대해 정보를 제공해서 부모가 최선의 결정을 할수 있도록 하는 것이다."라고 Brady 의사는 말했다.

1999년도에 미국소아학회에서 발표한 현재의 정책*(주석을 보세요) 이후에 몇몇 주의 medicaid 프로그램은 포경수술에 대한 보장을 중단하였다. Brady 의사는 이러한 주의 보장중단이 포경수술을 찬성하는 부모들이 적어지는 이유가 될 수 있으며 다른 이유로는 포경수술반대운동과 더불어 백신과 같은 의학적인 처치를 일축하는 부모들 사이에 더 넓은 경향뿐만 아니라 포경수술에 대해 거부하는 히스패닉 인구가 늘어나서 그럴 수도 있다라고 언급하였다.

약 80%의 미국인은 포경수술을 받았으며 이것은 선진국에서 가장 높은 비율이다. 그러나 포경수술 찬성론자들도 포경수술이 호모들 사이에서 에이즈 위험을 감소시키지 않기 때문에 포경수술운동을 강하게 전개하더라도 에이즈 확산에 큰 영향을 주지 않을 것 같다고 인정하고 있다.
또한 아프리카 연구가 포경수술이 여성에서 남성으로 에이즈 전염을 막는다고 하더라도 포경수술한 남성이 여성으로 에이즈 전염을 감소시킬지는 분명하지 않다.


* 주석 : 1999년도에 미국소아과학회에서는 신생아포경수술에 대해서 의학적인 이득이 있더라도 반드시 해야 하는 수술은 아니며, 부모는 이득과 위험에 대해서 잘 설명듣고 선택해야 한다는 권고문을 발표함.

뉴욕타임즈의 원문은 여기서 확인하세요.
http://www.nytimes.com/2010/08/17/health/research/17circ.html?_r=1&ref=health

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요새 남성에서 남성호르몬이 많으면 심장병 위험이 많다고 기사가 일부 나오고, 최근에는 남성호르몬 치료를 하는 노인에서 심장병의 발생 위험 때문에 연구가 중단되었다는 보도가 있었다. 남자에게 남성호르몬이 나오는 것은 당연하고 어찌 보면 남성호르몬이 높아야 남성다움이 있을 것 같은데, 왜 이런 이야기가 나오는지 지금까지 연구결과들을 한번 언급하면서 소개해보고자 한다.

우선 알아야 할 것중의 하나는 남성의 몸에서 자연적으로 나오는 남성호르몬과 외부에서 합성하여 주입하는 남성호르몬을 구별해야 한다는 것이다. 즉 남성호르몬을 아무리 외부에서 잘 만들어봐야 우리몸에서 만든 호르몬과는 차이가 반드시 있기 때문에 이것에 대한 영향이 있을 수 있다.

우리몸에서 자연적으로 나오는 남성호르몬은 그럼 심장병과는 어떤 관계일까?
결론적으로 이야기하자면 아직까지 명확하게 일치된 의견이 없고 논란이 지속되고 있다.
수많은 연구들이 있지만, 이중 최근 것을 보자면, 566명의 쌍둥이를 대상으로 한 연구에서도 남성호르몬과 심장병과 연관성이 없었고(참고문헌 1), 10년 이상 386명을 관찰한 전향적 연구에서도 남성호르몬과 심장병과는 연관성이 없었다고 한다. (참고문헌 2) 그러나 이와 반대되는 연구결과도 많다. 최근 것으로는 1709명의 남성을 약 20년 이상 관찰했을 때 남성호르몬이 심장병으로 인한 사망률과 연관성이 있다는 결과가 있고(참고문헌 3) 올해에도 남성호르몬이 낮으면 사망률이 높다는 전향적인 연구결과가 발표되었다.(참고문헌 4)

사실 남성호르몬이 부족한 남성들은 근육량의 부족, 뼈무게 감소, 쉽게 피로하고 우울증, 발기부전 및 성욕감소, 빈혈등의 증세를 보일 수 있기 때문에 외부에서 남성호르몬을 투여한다면 여기에 효과를 보일 수 있다.  일반적으로는 남성의 남성호르몬이 350ng/dl 이하의 경우에 외부에서 인공적으로 만든 남성호르몬을 투여하는 적응증이 된다.

그럼 인공적으로 만든 남성호르몬을 우리몸에 투여하는 것은 심장병 위험을 높힐까?
이에 대해서는 일관적으로 2005년에 발표된 종합적인 연구결과(참고문헌 5)와 2003년부터 2008년까지 나온 모든 연구결과를 취합한 올해의 종합적인 결론은 심장병의 사망률과 상관없다고 한다. (참고문헌 6)
그러나 작년까지 진행된 TOM trial (The Testosterone in Older Men with Mobility Limitations) 이라는 연구에서 남성호르몬이 심장병의 위험을 높이는 것으로 생각되어 갑자기 중단되었는데, 65세 이상의 잘 움직이지 못하는 남성들 중 남성호르몬이 350ng/dl이하인 209명을 대상으로 바르는 남성호르몬을 투여하는 연구를 진행하다가 심장병 발병이 대조군은 5명이었는데, 남성호르몬을 바르는 군에서는 23명이 심장병이 발병하여 연구가 중단되었다. (참고문헌 7)

종합해서 말하자면 일반적으로 남성호르몬이 부족한 남성에게 남성호르몬을 투여해도 심장병의 발생위험이 없지만, 65세 이상의 고령의 환자의 경우 잘 움직이지 못하는 경우에서는 남성호르몬을 투여하지 않는 것이 좋겠다는 것이다.

따라서 남성호르몬이 부족해서 여러가지 증상을 앓고 있는 남성에게 남성호르몬 보충요법은 정말로 필요한 치료라는 것은 분명하므로 단지 최근에 고령의 움직이지 못하는 남성의 남성호르몬 보충요법에 대한 심장병 부작용 때문에 이러한 치료가 늦어지는 것은 우려할 만한 일이다.

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[참고문헌]
1. Mikulec KH, et al. Relationship of endogenous sex hormones to coronary heart disease: a twin study. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1240-1245
2. Arnlov J, et al. Endogenous sex hormones and cardiovascular disease incidence in men. Ann Intern Med. 2006;145:176-184
3. Araujo AB ,et al. Sex steroids and all-cause and cause-specific mortality in men. Arch Intern Med. 2007;167:1252-1260
4. Menke A, et al. Sex steroid hormone concentrations and risk of death in US men. Am J Epidemiol 2010;171:583-592
5. Calof OM, et al. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005;60:1451-1457
6. Fernandez-Balsells MM, et al. Clinical review 1: adverse effects of testosterone therapy in adult men: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2560-2575
7. Basaria S, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med. 2010;363:109-122

최근에 기사중에 보면 아스피린이 전립선암의 위험을 낮춘다는 연구결과가 많이 인용되었다. 사실 아스피린은 1900년대 초기에 독일의 바이엘사가 정제된 알약을 만들기 시작하면서부터 시작되었다. 아스피린은 여러가지 기전으로 인간에게 효과를 보이는데 이전에는 500mg용량으로 해열, 진통소염제역할을 했지만, 최근에는 혈소판 응집억제제 용으로 심혈관질환을 예방하는데 장기간 복용하도록 나온게 ‘아스피린프로텍트’라고 하는 100mg 아스피린이다.

88/365 - take two aspirin and call me when you can see again by jypsygen

요새 기사가 되고 있는 아스피린이 전립선암을 낮춘다는 보고는 2010년 8월에 나온 결과로 전립선암환자를 대상으로 아스피린 복용량을 조사하였더니 75mg을 복용하면 약 21%의 전립선암 예방효과가 있다는 이야기이다. (참고문헌 1)
그러나 관련없다는 연구결과도 많이 있으며, 오히려 아스피린이 전립선암의 발생빈도를 높힌다는 연구결과도 있다. 역시 최근에 2010년에 나온 결과로 전립선암환자를 대상으로 아스피린복용을 조사하였더니 전립선암 발생빈도가 통계학적인 의미가 없을정도로 미약하게만 낮춘다는 결과가 있다. (참고문헌 2)
즉 아직까지는 명확하게 결론이 나지 않았다는 것이다. 최근에 전립선암을 예방할 수 있다라고 알려져 있는 프로스카나 아보다트라고 하는 전립선비대증약은 환자를 두군으로 나누어 처음부터 약을 꾸준히 먹은 다음 나중에 전립선암의 발병율이 약 25%정도로 줄어듬을 전향적인 이중맹검, 코호트연구로 확인되어 인정받고 있지만, 아스피린과 전립선암과의 연관성은 아직까지 가능성일 뿐이고, 전향적인 이중맹검, 코호트 연구가 나온다면 그 가능성을 알수 있을 것이다.
실제로 비타민 E 나 셀레니움도 역학조사에서 전립선암을 예방할수 있다라고 알려져 있었지만, 실제로 전향적인 이중맹검, 코호트 연구에서 전혀 상관없고 오히려 전립선암을 증가시킬수 있다라는것에 이러한 가설이 폐기되었다.

추가적으로 아스피린에 대해 언급하자면,
아스피린을 복용하고 있는 사람의 경우 전립선암의 조기발견에 쓰이는 PSA라는 피검사를 낮추기 때문에 오히려 전립선암의 조기발견의 기회를 놓칠수 있는 가능성이 있으므로 이것에 유의해야 한다. (참고문헌 3) 

또한 아스피린을 복용하고 있는 분들이 전립선암조직검사를 시행할 때 출혈등의 위험성이 있을 수 있으므로 반드시 시술 7일전부터 아스피린을 중단하도록 하여야 한다.

마지막으로 전립선암으로 호르몬치료를 받고 있는 환자의 경우 아스피린을 같이 복용하게 되면 사망률이 더 높다는 결과가 있고, 간기능손상의 가능성 때문에 복용하지 않는 것이 좋겠다. (참고문헌 4)

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2008/10/22 - 전립선암에 대한 새로운 견해, 그리고 새로운 논란.

[참고문헌]
1. Salinas CA, et al. Use of Aspirin and Other Nonsteroidal Antiinflammatory Medications in Relation to Prostate Cancer Risk. Am J Epidemiol 2010 Aug 5.
2. Murad AS, et al. Associations of aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drug and paracetamol use with PSA-detected prostate cancer: Findings from a large, population-based, case-control study (the ProtecT study). Int J Cancer 2010 May 20.
3. Algotar AM, et al. Effect of aspirin, other NSAIDs, and statins on PSA and PSA velocity. Prostate 2010;70:883-888
4. D'Amico AV, et al. Aspirin and hormone therapy for prostate cancer. N Engl J Med 2007;357:2737-2738