비뇨기과 개원의 두진경

현재도 진행형일지는 모르지만, 한동안 우리나라에서는 광우병파동이 상당했다. 이때문에 촛불집회라는 것도 유행하고, 인터넷에서도 나름 이에 대한 격론들이 오갔다.

(좌측사진 : 올해 6월 10일에 최대인파가 모였다는 촛불집회 장면, 출처 : 오마이뉴스)

물론 광우병이라는 것은 내가 전공한 분야가 아니기 때문에 그리 잘 모른다. 의과대학시절에 파퓨아뉴기니의 식인종들이 서로 잡아먹는 습관때문에 CJD라는 질병에 걸렸다는 것밖에는 말이다.

그러나 과학적으로는 위험성이 낮다고 이야기하지만, 사람들이 그렇게 두려워하고 촛불집회까지 열면서 반발하는 이유에 대해서는 나역시 고민해볼 필요가 있어 여러군데를 뒤적이다가 알게된 몇가지 이야기들을 풀어놓는다.

위의 광우병파동을 이해하기 위해서는 한참을 좀 거슬러올라가야 한다. 당시 미국에서 핵발전소에 대한 사람들이 느끼는 위험에 대해서 연구했던 C. 스타라는 과학자까지 말이다.

1969년에 미국의 핵물리학자이자 전기공학자인 C. 스타(Chauncey Starr)는 황우석박사의 줄기세포 논문논란으로 갑자기 유명해진 사이언스(Science)저널에 'Social benefit versus technological risk: What is our society willing to pay for safety?'라는 논문을 발표하면서 과학적으로는 낮은 위험을 사람들이 느끼는 것은 더 큰 위험으로 느끼는지에 대한 분석을 보고하였다.

이 논문에서 주장하는 바는 사람이 스스로 선택한 위험은 자기와 무관하게 강제된 위험보다 약 1000배정도의 위험을 같은정도로 더 받아들일 수 있다고 한다. 또 이러한 선택한 위험은 위험을 감수함으로서 얻을 수 있는 이익을 어느정도 개인이 알고 있느냐에 따라서 영향을 받는다고 한다.

예를 들어 과학적으로 계산된 핵발전소의 노출 위험이 스키를 타거나 담배를 피우거나 사냥을 하다가 노출되는 위험보다 훨씬 적은데도 사람들은 핵발전소에 대한 위험을 상당히 높게 인식하는 경향이다.

         (C. 스타가 1969년에 사이언스지에 발표한 논문중에 나오는 figure)

이와 동일한 선상에서 광우병에 대한 이야기를 보면, 2004년에 뉴욕타임즈 지의 한 칼럼을 보면 Peter Sandman이 부엌의 행주에 대한 병원균의 위험을 비교하면서 광우병에 대한 위험을 언급한 것이 있다.
'사람들을 두렵게 만드는 위험과 실제로 사람을 죽게 만드는 위험이 다르다. 우리가 제어할수 있는 위험보다는 우리가 제어할 수 없는 위험에 대해서 더 공포스럽게 만든다. 광우병위험도 우리가 먹는 고기에 프리온(prion)이 있는지 없는지 정확하게 알수 있지 않기 때문에 제어할 수 없는 위험처럼 느낄 수 있다. 반면에 나의 부엌이 더럽다면 내가 행주로 부엌을 딲아 깨끗하게 만들 수 있다.'

Peter sandman의 Risk communication website의 메인홈페이지를 보면
 
라는 배너를 볼 수 있는데 위 배너의 내용은 우리가 느끼는 위험은 실제적인 위험요소에다가 사람이 느끼는 분노등이 더한 것이라는 것이다. 즉 광우병에서도 실제적인 위험은 굉장히 낮지만 광우병이라는 것이 우리가 제어할 수 없는 위험이기 때문에 우리의 분노등을 더한  우리가 느끼는 위험정도는 훨씬 크게 느껴졌다는 것이다.

한동안 시골의사라는 필명으로 우리나라 경제계에서 굉장한 활약을 하고 계시며 한때 의협의 대변인으로 활동했던 박경철선생님께서 우리나라의 광우병 파동이 한창일때 자신의 블로그에서 광우병에 대한 이야기를 풀어놓은 것을 보면 위험이라는 것이 제어할 수 없는 경우에 더 크게 느껴진다는 이야기를 언급한 것이 있다.

"'실제 확률적으로는 대단히 낮아 보이는 것'이 사실이긴 하지만, 그래도 내가 의과대학에서 배운 예방의학이, ‘치명적인 질병이 명백히 존재하고, 그것의 원인을 알고, 그것을 먹지 않으면 그 병에 걸리지 않는다’고 가르치는데, 내가 굳이 그것을 먹어야 할 이유가 없고, 특히 내 아이들에게 그것을 먹일 생각은 정말 추호도 없다'는 것 하나는 분명하다...

그런데도 불구하고 '선택의 자유'가 없다는 점, 즉 미국산 쇠고기가 수입되는 한, 나나 당신이 그것을 먹지 않거나, 우리의 아이들에게 먹이지 않으려고 아무리 애를 써도 그것이 그리 쉽지 않아 보인다는데 이 문제의 심각성이 있는 것이다............ "

그럼 이러한 위험을 극복하기 위해서는 어떤 장치가 필요할까?

Peter sandman의 홈페이지를 보면 risk communication을 위해 해야할 몇가지가 있다고 한다.
위험이 있을때 대중을 너무 설득할려고 하지 말며, 기만해서도 안되고, 이러한 위험을 솔직히 그리고 즉시 대중들에게 알려야 하며, 과학은 불완전하다는 것을 인정하고 신뢰룰 구축하도록 해야 한다는 것이다.

요새 매스컴을 통해서 많이 알려져서 그런지, 요실금이 있을때는 케겔운동, 즉 골반저근운동을 해야 한다는 사실을 꽤 많이 알고 있다. 근데 의외로 케겔운동이라는 이름은 많이들 알고 있지만, 그 운동을 어떻게 해야 되는지 아는 사람은 극히 드믈다.
인터넷에도 단순히 그림과 글로 설명을 하면서 골반저근만 알려주고 어떻게 하라고만 하지, 정확하게 어떻게 알기쉽게 해주는지 알려주는 곳은 없는 것 같다.

케겔운동은 1950년도 무렵에 미국의 산부인과의사인 Arnold Kegel이 골반저근운동을 통해서 300명의 요실금 환자에게서 93%의 놀라운 치료성공률을 발표하면서부터 이 운동을 케겔운동이라고 일컽게 되었다. 물론 이후에 여러 의사들이 연구결과를 발표하면서 케겔운동의 치료성공율은 상당히 많이 낮아졌고, 최근에는 중부요도슬링수술이라는 매우 간편한 수술방법이 개발되면서부터 이 운동의 중요성에 대해서는 많이 낮아지긴 했다.

케겔운동에 대해서 잘 알려지지 않은 것중의 하나는 지금의 케겔운동이 단순히 골반저근운동으로 기구를 사용하지 않는 것으로 되어 있지만, 케겔 의사와 그의 아내는 이 운동을 하기 위해서 하나의 기구(perineometer)를 개발하고 1979년까지 이 기구를 39.95불로 팔아왔다. 케겔의사의 논문을 보면 항상 이 기구를 사용하여 운동하는 것으로 나와있다.

 (닥터 케겔이 직접 고안한 기구인 perineometer. 이 기구를 질에 삽입하여 골반저근수축으로 수은이 약 60-80mm정도로 상승하는 것을 목표로 교육하였으며, 닥터 케겔부부는 이 기구를 직접 만들어 팔아왔다. 출처:www.pelvictoner.co.uk)

케겔이 perineometer라는 기구를 사용한 이유는 골반저근이라는 근육을 환자가 정확하게 알게 하려고 한 것으로 추측할 수 있다. 그가 발표한 한 논문을 보면 골반저근을 수축하여 perineometer를 이용하여 쟀을때 약 수은으로 60-80mm정도 상승을 목표로 골반저근운동을 권장하였다.

케겔이 죽고난 뒤 이기구는 역사상에서 사라졌고, 현재의 케겔운동은 기구를 사용하지 않고 하는 것으로 알려졌다.

잠시 옆길로 샜는데, 다시 말하지만 케겔운동은 정확하게 하는 것이 매우 중요하다. 골반저근을 정확하게 알고 이것을 수축하는 것이다.

골반저근은 어떻게 느낄 수 있는가?
해부학적으로 구차한 설명은 다른 인터넷 사이트에 잘 나와있으므로 거기를 참고하자. 그러나 백날 봐야 한번 느끼지 못하면 말짱 헛고생이다.

좌변기에서 대변을 볼때를 생각하자. 소변이고 대변이고 아무거나 좋긴 하지만, 주로 대변으로 난 설명한다. 아주 긴 똥을 싸는 중에 갑자기 전화등이 와서 똥을 급하게 짤라야 하는 경우를 생각해보자. 그럼 항문을 수축하여 똥을 자를 것이다. (똥이 나오는데 전화하는 사람이 있을까? 갑자기 드는 의문.....) 그때 움직이는 근육이 골반저근....즉 케겔운동을 할때 움직이는 근육이다.
보통 소변을 자른다고 생각할수도 있는데, 많은 환자들이 소변을 자른다고 하면 잘 느끼지 못하는 경우가 있는 것 같다.

기구의 도움을 받을 수도 있다. 보통 병원에서는 바이오피드백이라고 회음부에 여러가지 센서를 달아놓고 수축시 수축되는 모양을 시각적으로 표시하여 어떤 근육을 수축해야 되는지 교육하는 방법이 있는데, 여자의 경우는 기계가 필요없이 바이오피드백을 할수 있다.

손가락을 사용하여 자신의 질에 넣은 다음 똥을 자르는 느낌으로 항문을 수축해보라. 손가락으로 조이는듯한 압력이 올 것이다. 즉 자가 바이오피드백이다.
 (병원에서 흔히 시행하는 바이오피드백 장면. 회음부에 전극을 걸어놓고 모니터상에 보이는 그래프로 수축시 증가되는 그림으로 환자가 자신의 골반저근을 시각적으로 확인하는 방법이다. 출처 : www.femaleuro.co.kr)

이렇게 한번만 자기가 골반저근을 확인만 하면 된다.
그 다음은 이 골반저근을 수축할때 최소한 8초이상은 계속 수축을 하고 있어야 한다. 말이 8초이지 나같은 사람도 8초간 계속 항문을 조이고 있을려고 하면 매우 힘이 든다.
이 수축을 어떻게 어떻게 하라고 인터넷 혹은 다른 설명서에 잘 나와 있지만, 그딴것들은 다 필요없고..... 시도때도 없이 하면 된다. 개인적으로는 하루에 100번이상 하라고 말을 하지만.....글쎄....그대로 하는 분들이 있을까...간혹 생각하곤 한다.

두번째로 골반수축시 가장 중요한것은 배근육이나 다리근육 혹은 그이외의 근육은 절대 수축하거나 움직이지 않아야 한다.

골반수축한답시고 배에 힘을 주면 오히려 요실금을 조장하는 꼴밖에 되지 않으며 이것은 차라리 안하는 것보다 더 못한 결과를 가져온다. 잘 생각해 보면 긴 똥을 짜를때 항문수축을 하면서 배에 힘을 주지는 않는다.

세번째로 중요한 것은 평생 꾸준히 하면 좋겠다.

골반저근 확인이 왜 중요한지는 다음의 논문을 보면 알수 있다. 2000년도에 발표된 10년간 케겔운동을 관찰한 결과를 보면 처음에 골반저근을 성공적으로 확인한 환자가 치료성공률이 더 높았다고 한다.(Cammu H, et al. a 10-year follow-up after kegel pelvic floor muscle exercise for genuine stress incontinence. BJU int 2000;85:655-8)

자...그럼 골반저근을 확인했는가? 도움이 되었으면 좋겠다.

세기의 발명을 보면 정작 목적은 이루지 못했지만 파생된 다른 기능으로 대히트를 하는 경우가 왕와있다. 나일론이 그랬고, 또 우리가 많이 쓰는 포스트잇도 그렇다.
비뇨기과에서도 가장 유명한 것중의 하나가 비아그라에 대한 이야기이다. 원래는 화이자 제약에서 심장질환인 협심증 치료제로 개발중이었는데, 복용중인 환자들에게 예기치 않은 발기가 일어나 이에 대한 약으로 방향을 바꿔 탄생한 약이다.

                                           (출처 : www.jumbojoke.com)
이 비아그라는 비뇨기과에서 굉장한 센세이션을 일으켰다. 비뇨기과의 발기부전에 대해서 이전부터 내려오던 진단방법을 일시에 바꿔버린 혁명적인 약이니까 말이다. 이전에는 원인에 따른 치료방법이 각기 달랐기 때문에 검사방법이 환자에게 매우 힘들고 귀찮았다. 그러나 비아그라가 나오면서부터 원인이 뭐든지간에 우선은 먹는약으로 해결할 수 있는 장점이 생긴 것이다.
2003년 3월 미국의 타임즈라는 잡지가 1990년도에 가장 주목받는 사건중의 하나로 비아그라판매를 드는 것도 그정도의 가치가 있기 때문이다.

근데 요새는 보면 거의 만병 통치약이 다 되었다.

우선 내가 알고 있는 영역인 비뇨기과에서만 보면 남성의 발기부전치료제인 비아그라로 배뇨장애까지 치료하려고 하는 시도까지 생겼다. 비아그라의 기전중의 하나가 요도의 평활근 수축을 억제하여 소변을 잘 보게 만들 수 있기 때문이다.

또한 여성의 성적자각이 안되는 경우에도 비아그라는 효능을 발휘한다. 비아그라가 여성의 성기의 혈관을 확장시켜서 성적자각을 일으키게 만들기 때문이다.

비뇨기과이외의 다른 의학에서는 어떤 경우가 있을까? pubmed에서 한번 찾아보았다.
뇌졸증에도 비아그라가 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 동물실험에서 보면 뇌줄증상태에서 비아그라가 뇌의 회복력을 증가시키는 결과를 가져다 주는 것으로 확인되었다. 물론 이에 대한 효과는 제한적이다.

폐동맥고혈압환자에게도 비아그라는 효과를 발휘한다. 비아그라가 폐혈관의 평활근을 이완시켜 고혈압을 낮출 수 있기 때문이다. 실제로 미국 FDA에서도 비아그라 성분으로 만든 레바티오라는 약이 승인되었다.

산모의 태아가 성숙이 덜되어 조산의 위험이 있을때 이에 대한 차선책으로도 비아그라가 쓰일 수 있다. 비아그라가 자궁의 혈관에 영향을 주어 이에 효과를 나타낼 수 있다는 것이다. 비록 아직까지는 제한적이지만 이에 대한 가능성은 열려있다.

또 심근경색증의 환자에서 심근의 혈관이 통하지 않았다가 다시 재혈류가 될때 있을 수 있는 심근의 나쁜 영향에 비아그라가 효과적일 수 있다. 이것도 확실하게 증명되지는 않았지만 앞으로 가능성이 있는 약으로 계속 연구되고 있다.
심부전 환자에서도 제한적으로 비아그라가 도움을 줄 수 있다는 연구결과도 있다.

파킨슨질환에서도 비아그라는 도파민성 신경계의 손실을 막아주는 역할을 함으로서 더이상 진행되지 않도록 해 줄 수 있다. 따라서 파킨슨질환이 있으면서 발기부전이 있는 경우 비아그라는 하나의 차선책으로 고려할 가능성이 있다. 

정신분열증이나 치매의 경우에도 비아그라는 기억력에 도움을 줘서 이에 대한 치료가 가능하다는 연구결과도 있다.

2007년도 이그노벨상의 항공공학분야를 보면 아르헨티나 연구원이 햄스터를 이용하여 비아그라를 투여한 경우 햄스터가 시차적응을 잘했다는 내용이 있다.

마지막으로 고산병이나 레이노질환에서도 비아그라가 효과있다고 한다.

비아그라의 진화는 어디까지일까?

 

환자가 요실금이라고 오면서 모두 수술을 해야 하는줄로 알고 오는 경우가 대부분이다.
오늘도 요실금이라고 하면서 한 중년여성분이 오셔서 수술해야 되지 않느냐고 하는데, 문진을 자세히 해보니 수술을 하지 말아야 할 요실금이었다.

수술을 하지 않는 요실금이 있을까?
정답은....있다...^.^

요실금의 종류는 몇가지가 된다...그것을 여기서 다 나열하기에는 글의 범위를 너무 벗어나는것 같아 생략한다.
그러나 일반적으로 흔히 호소하는 요실금은 두가지 정도로 추릴 수 있다.

가장 흔한 요실금은 모든 사람이 수술하는 것으로 잘 알고 있는 요실금이다. 전문적인 용어로는 복압성요실금...혹은 스트레스 요실금이라고 이야기 하기도 하는데, 즉 배에 힘이 들어가는 상황에서 소변이 자기도 모르게 새는 증세를 말한다.

배에 힘이 들어가는 증세는 어떤것들이 있을까?
기침을 할때도 배에 힘이 들어간다. 너무 웃다보면 배에 힘이 들어간다. 무거운 것을 들때도 배에 힘이 들어간다.
배에 힘이 들어가는 기전과 비슷한 경우도 있다. 뛸때는 중력의 영향으로 힘이 들어가는 것처럼 보인다. 같은 이치로 줄넘기 할때도 그렇다.

위의 모든 경우에 자기도 모르게 소변이 새는 경우를 복압성요실금이라고 말을 한다.

이 복압성요실금은 해부학적인 이상소견이기 때문에 가장 중요한 치료원칙은 해부학적인 교정을 할 수 있는 수술이다. 요새 보험기준은 심한 경우로만 수술이 보험이 되도록, 수술을 제한하고 있다. 개인적으로는 복압성요실금은 수술로밖에는 해결할 수 없다고 생각하고 있지만, 나라의 제도가 그러니 따라갈 수밖에는 .....

   (복압성요실금 수술은 주로 중부요도슬링수술(midurethral sling op.)인데, 3세대의 가장 최근에 개발되어 이용되고 있는 존슨 앤 존슨사의 TVT-SECUR. 가장 피부절개가 적어 내가 현재 시술하고 있는 방법이다. 인터넷 뉴스에 보니 2007년도에 medical design excellence awards를 받았다고 한다. 출처 : Gynecare homepage)


두번째로 흔한 요실금이 바로 수술을 하지 말아야 할 요실금이다. 전문적인 용어로는 절박성요실금이라고 이야기하기도 한다.
이 절박성요실금은 배에 힘이 들어갈때 발생하는 것이 아니고, 방광에 소변이 별로 없는데도 갑자기 배뇨증세를 참을 수 없을 정도의 느낌이 오면서 화장실에 달려가는 중에 참지 못하고 소변이 어쩔 수 없이 나오는 증세이다.

복압성요실금과 가장 중요한 차이점은 소변이 갑자기 마려운 느낌이 있어 참으려고 해도 참지 못하고 소변을 지린다는 것이다.

이 경우는 방광이 민감해진 경우이기 때문에 반드시 약물치료로 해야 한다. 최근에는 남자의 전립선비대증약물과 거의 비슷한 시장으로 확대되기 때문에 이에 대한 약은 굉장히 많으며 앞으로도 나오기로 예정되어 있는 약들이 엄청나게 많다. 솔직히 말해 약의 기전을 따라기가도 벅찰 정도이다.

      (절박성요실금에 쓰이는 약중에 가장 최근에 개발된, 방광에만 더 작용하는 베시케어.
        최근 나오는 논문들을 보면 부작용이 다른 약보다 적고 효과는 더 있다고 한다.
       출처 : 아스텔라스 홈페이지)

물론 절박성요실금이 다른 원인때문에 생긴 경우도 있기 때문에 반드시 비뇨기과적인 검사를 해야만 한다. 그 원인으로는 결석이나, 방광염, 신경학적인 이상소견, 음식물, 방광암등등......셀수가 없다.

앞서 이야기한 위의 환자의 경우, 내가 수술을 할 질환이 아니라 약을 복용해야 한다고 하니.......굉장히 실망하는 눈치였다. 물론 어떤 경우에서는 약만 먹으면 된다고 하면 굉장히 안도하면서 가는 경우도 많기는 하다.

즉 .... 정리를 하면 복압성요실금은 수술로 치료를 해야 하며, 절박성요실금은 약물치료이다.