비뇨기과 개원의 두진경

최근 언론기사를 보면 표적치료제에 대한 이야기들이 많다. 기사의 타이틀만 보더라도 암세포만 콕 찍어 치료를 한다라는 이야기를 많이들 하고 있다.

과연 표적치료제가 암세포만 콕찍어 세포를 죽일까?

표적치료제는 사실 의학이 많이 빛지고 있는 유전공학이나 분자생물학분야의 눈부신 발전으로 이루어낸 결과물이다. 암세포가 어떻게 자라는지를 이들 분야에서 연구하여 밝혀낸 결과물을 이용하는 것이다.

암세포가 자리가 위해서는 수많인 기전들이 필요한데, 자라면서 여러가지 신호전달물질들이 쓰이고, 영양분을 공급하기 위해서는 새로운 혈관이 생성되어야 하며 암세포가 죽지 말아야 한다.
이를 유전공학이나 분자생물학분야에서 신호전달물질을 밝혀내거나 새로운 혈관생성을 억제할 수 있는 기전을 밝혀내거나 암세포가 세포사멸이 자연적으로 이루어지게 하기 위한 기전을 밝혀내면, 이를 이용하여 약으로 만들게 된 것이 표적치료제이다.

즉 이전의 암치료는 증식하는 모든세포를 타겟으로 하였으므로 당연히 정상적으로 증식할 수 있는 세포를 죽일 수 있었다. 그래서 정자도 없어져 불임이 되고, 자라는 머리카락도 성장을 멈추게 하여 머리털이 빠지게 만들기도 하며 장세포를 죽여 설사등의 위장관증세도 일으켰다. 더 중요한 것은 우리몸의 면역을 담당하는 면역세포를 생성하는 골수를 정지하게 만들기 때문에 감염에 노출되어 조그만 감염에도 심각한 질환으로 이완되도록 하는 것이다.

그러나 표적치료제가 개발되면서 암증식에 필요한 신호전달물질이나 신생혈관생성을 억제하고 암세포가 자연적으로 사멸하도록 만드는 것이 가능하였다.

2001년에 그 유명한 만성골수성백혈병치료제인 글리벡의 등장으로 표적치료제의 시작을 알림과 동시에 폐암의 표적치료제인 이레사가 개발되었다. 아후 수많은 표적치료제가 개발되었다.

이러한 표적치료제로 암의 치료에 대한 개념이 서서히 바뀌고 있는 중이다. 이전에는 그냥 죽을 수 밖에 없었던 암이 완치는 아니지만 그래도 만성병으로 조절이 가능한 병으로 바뀌어가고 있는 중이다.
또한 대부분 주사제였던 항암제가 표적치료제로 넘어오면서 먹는 약으로 개발이 되어 항암치료를 하기 위해 굳이 입원까지 필요없이 집에서 약을 먹으면 된다.

비뇨기과에서 표적치료제로 가장 각광받고 있는 분야가 신장암분야이다.
신장암은 항암치료에 거의 듣지 않기 때문에 특이하게 면역치료라고 인터페론이나 인터루킨을 투여하는 방법을 이전에는 사용하였다. 그러나 이 치료방법으로도 별 성과가 없었는데, 최근에 신장암에 대한 분자유전학의 발달로 인해서 신장암의 기전에 관여하는 신생혈관생성을 억제하는 수텐트(sunitinib) 와 넥사바(sorafenib)가 개발되면서 전이성 신장암의 1차 치료방법이 이전에는 면역치료였으나, 최근 위 두가지 약으로 치료하는 것으로 바뀌었다.

(화이자 제약에서 나온 수텐트. 항암치료에 반응이 없던 신장암에 대해서 지금까지 시행되었던 면역치료보다 더 좋은 효과를 보여주어 2006년도에 미국 FDA에서 전이성 신장암치료에 1차치료제로 승인되었다. 출처 : 한국화이자제약)

(전이성신장암에 대해서 수텐트 치료후에 재발된 경우 쓸 수 있는 표적치료제인 넥사바. 이것 역시 미국 FDA에서 전이성신장암에 대한 치료제로 승인받았다. 출처 : 바이엘 헬스케어)

그러나 이런 표적치료제가 부작용이 전혀 없는 것은 아니다. 주로 암세포성장에 관여하는 인자들을 억제하여 이전 항암제와 비교했을때 부작용이 적고 경미하다는 뜻이지, 역시 골수 억제등도 일어날 수 있으며 그외 다른 항암제에 없던 부작용도 많이 보고되고 있는 중이다.
또한 분자생물학이 응용된 신약을 투여함으로써 높아지는 의료비도 나중에 상당히 문제가 있을 수 있다.

그리고 표적치료제가 일부 언론에서는 완전히 암을 완치시킬 수 있는 것으로 오해하게 만드는데, 기존의 항암제보다는 좋은 치료효과를 보이지만 완치는 아니다. 그러나 표적치료제 때문에 암이 점점 더 만성질환으로 변해가는 상황은 부정할 수 없는 사실이다.

최근 책을 읽는 것중에 하나가 '의사이야기'라는 책이다.

사실 특정한 책을 하나 소개한다는 것이 광고의 목적이 될 수도 있다. 그렇지만 의료현장에서 의사들이 어떤 생각을 하고 있나라는 것이 궁금한 사람들은 이 책을 읽는 것이 많은 도움이 될 것 같아서 글 한번 써본다.

'의사이야기'라는 저자는 본명은 밝히지 않고 닉 에드워즈라는 닉내임으로 글을 써내려갔다.
의사들이 현장에서 느끼는 여러 감정들을 아무런 가식없이 솔직하고 담백하게 글을 써내려갔다. 매 순간 순간 영국의 의료제도에 대한 불평불만을 쏟아내고 있지만, 더 좋은 의료제도로 발전하기 위한 쓴소리일뿐, 위의 저자는 영국의 의료제도를 본질적으로는 사랑하고 있다라는 느낌이 온다.

(사진출처 : 헬스로그)

또 우리나라에서만 그런 일이 있는 것 같았는데, 외국에서도 의사가 환자에게 느끼는 점은 우리나라의사들과 똑같구나...그리고 똑같은 현실에서 똑같은 고민들을 하고 있구나라는 동질감까지 들었다.

매일 출퇴근하면서 책을 읽는 공간인 지하철에서 이 책을 읽다가 너무 웃겨서 큰소리로 웃다가 지하철사람들에게 무안당한적도 있다. 그때의 내용을 잠시 소개하자면....

매력적인 21살의 여성환자가 심장의 문제로 진료를 진료를 받으면서 심음을 느끼기 위해 가슴에 손을 대면서 환자를 안심시킬 목적으로 말을 한것이
"걱정마세요, 난 단시 스릴(thrill)을 느끼려는 것 뿐이니까...."
순간 필자가 말이 잘못되었다는 생각에 당황하는 장면이 나온다.
(이건 아마도 일반인은 잘 모를것이다. 그러나 의사라면 누구나 웃을 수 있는 상황이다.)

영국의 의료제도는 모두가 잘 알다시피 NHS라는 국민건강의료제도이다. 모든 사람들이 주치의제도를 두고 있으며 바로 종합병원으로 달려가지 않고, 주치의가 허락하는 한에서만 종합병원으로 갈 수가 있다.

어떻게 보면 굉장히 좋은 제도로 생각될 수 있지만, 여러가지 문제점도 많다. 이에 대해 의료현장에서 느끼는 필자의 고민과 불평을 이 책에서는 잘 표현되고 있다. 또한 매순간마다 의사가 환자와 의료현실에서 느끼는 실망과 불만뿐만 아니라 기쁠때와 귀찮을때도 솔직하게 글을 써내려가고 있다.

사실 의사들의 이야기를 쓴 책과 드라마는 수없이 많이 있지만, 이중에서 진짜 의사의 생활에 대해서는 표현하고 있는 것들이 드물다.

한때 우리나라에서 의대에 대한 관심이 높아지게 되었던 소설 'Doctors'도 사실 보면 의사의 실생활을 제대로 반영하지 못한 느낌이었다. 

몇년전에 종영되었던 미드의 원조격인 'ER'을 보면서 나는 어떻게 저렇게 현실적으로 의사의 응급실생활을 잘 표현할수 있는지 감탄을 하였다. 이덕분에 ER의 광팬이 되었다. 그 뒤에 나오는 의사에 대한 미드에 대해서는 별로 의사의 실생활과 좀 먼듯한 느낌이었다.

현재 우리나라에서도 '종합병원2'가 상당히 화제작으로 관심을 불러일으키고 있는 것으로 안다. 그러나 이전의 '뉴하트'나 '외과의사봉달이'처럼 나를 포함한 대부분의 의사들은 이에 별로 관심이 없는 것 같다. 굉장히 비현실적인 의사의 모습을 표현한 것 같은 느낌이기 때문이다. 어제 처음으로 '종합병원2'를 봤는데, 과장밑으로 그 수많은 의사들이 회진때 따라가는 것도 그렇고 멀리 메리어트 호텔이 보이는 옥상빌딩에서 야구배트로 때리는 것도 그렇고 촛불타이도 그렇고 말이다. (메리어트 호텔이 보이는 것으로 봐서는 아마도 강남성모병원의 새병원에서 찍는 것 같다....)
(origin: www.naver.com)

또한 우리나라에서 나온 모든 의학드라마들이 사랑이야기에 너무 장면을 많이 쏟고 있다. 종합병원 2를 포함해서 말이다.


의사의 솔직한 생각과 실생활에 대해서 알고 싶은가?
그럼 이 책을 권한다. 내가 보기에는 의사의 실생활과 우리들이 느끼는 감정을 가장 솔직하게 표현한 책인것 같다.

한동안 기름값이 천정부지로 치솟으면서 경기가 정말로 좋지 않을때( 지금도 물론 좋지는 않다.) 자동차를 모셔놓고 자전거로 출퇴근하자는 이야기들이 많았다. 몇달전에는 이명박대통령도 자전거를 탔다고 소식이 들려오고, 유인촌 장관도 자전거로 출근을 하였다고 기사가 참 많이 나왔다. 간혹 어쩌다 보니 봉화마을의 노 전대통령도 가끔 자전거로 주위마을을 둘러본다고 한다.

자전거를 타면 물론 두발을 엔진삼아 달리므로 기름값이 들어가지 않아서 좋다. 또한 자전거를 타면 우리몸에 여러가지 운동이 되므로 좋다는 이야기들도 많다. 사실 개인적으로는 우리몸의 다른곳에는 자전거가 좋은 효과를 보일 수 있을 것 같다. 이에 대해서는 운동박사선생님인 마바리선생님께서 포스팅으로 연속타를 날릴 것으로 기대한다...^.^ (해주실거죠? 선생님?)

그치만 자전거를 타면서 넘어지거나 자동차와 충돌로 다치는 것도 무시하지는 못한다. 물론 이를 예방하기 위해서는 잘 타야 할 것 같다.

자전거를 타는 것에 대해서 비뇨기과에서는 어떻게 생각할까?

이론적으로는 우선 자전거를 타게 되면 좁은 안장이 고환과 항문사이의 회음부를 누르게 된다. 이렇게 누르게 되면 근처의 혈관에 장애를 일으키게 되고 전립선의 대사가 원활하지 않고, 또한 계속 누르는 게 지속되면 이에 대한 골반근육의 경직현상을 초래하여 긴장성 통증과 경련을 유발하게 된다. 게다가 주위를 지나가는 신경까지 영향을 주는 경우가 있다.

(위의 그림을 보면 척추에서 빨간색으로 표시된 긴 가지가 음부신경이다.
보면 척추에서 나와서 골반 밑부분의 회음부를 지나면서 음경과 음낭에까지 분포되어 있다.
출처 : wikimedia common)

가장 대표적으로는 pudendal nerve entrapment syndrome인데, 우리말로 굳이 번역하자면, '음부신경압박증후군' 정도 되겠다.
음부신경은 척추에서 나와 항문과 회음부 그리고 고환 및 음경까지 진행되는 신경을 말한다. 즉 자전거를 오래 타면 안장이 회음부를 누르게 되고 음부신경이 이에 영향을 받아 자전거를 다 타고 끝낸 경우에 계속 지속이 되는 성기와 회음부의 저린감 및 이상감각 심하면 통증까지 오는 것이다. 음부신경이 음경의 발기까지 담당하는데, 너무 심한 손상시 발기부전도 일으킬 수 있다.
대부분 연구결과가 매일 하루에 1시간 이상 자전거를 타는 사이클링 선수등을 대상으로 연구를 한것을 보면 회음부의 저린감과 발기부전이 더 잘 생긴다고 한다. 그러나 이에 대한 반론도 있는데, 자전거를 1주에 3시간이내로 적절히 타면 오히려 혈액순환이 좋아져서 발기에 좋은 효과를 보인다는 연구결과도 있다.

자전거를 오래 타게 되면 고환주위의 온도도 상승하게 되어 정자생성에 영향을 줄 수 있으며 더 나아가 고환암도 잘생길 수 있다라는 보고도 있다. 또한 전립선에 염증을 일으킬 수 있으므로 이때 전립선암 피검사인 PSA를 상승시킬 수도 있다.

여자는 자전거를 타면 어떨까?

여자역시 자전거를 오래 타게 되면 회음부의 감각이상이 발생하며 소변을 자주 보고 배뇨통등의 하부요로증세도 발생할 수 있으며 성기능도 문제가 있을 수 있다라고 한다.

그러나 위의 경우는 대부분 하루에 1시간 이상씩 자전거를 타는 사람에 국한된 것이다. 아주 오래 자전거를 타는 사람들의 경우에 해당되는 이야기이고, 하루에 몇분 타지 않는 사람들의 경우에는 위의 경우가 해당되지는 않는다.

자전거를 적당히 타면 유산소운동의 대표적인 운동이기때문에 심장혈관질환에 매우 좋고, 특히 고혈압, 당뇨, 뇌졸증에도 매우 좋은 효과를 보이므로 적당히 자전거를 즐기는 것이 좋겠다.

단 명심해야 할 것은 전립선염을 가진 환자의 경우에는 자전거를 가급적 삼가는 것이 좋겠다. 괜히 회음부 압박해서 전립선염 증세를 악화시킬 필요는 없으니까...

나의 환자중에 한분이 어느절인지는 모르겠지만, 스님 한분이 다니고 계신다.
병명이 요로결석인데, 몇번의 체외충격파쇄석술을 시행하여 오늘 사진을 찍어 결과를 확인하니, 결석이 완전히 제거되었다.
나역시 기쁜 맘에
"스님, 결석이 다 제거되었어요!!! 이제 안아프죠?"
"고맙습니다....이제는 안아퍼요."
"자 이제 재발이 잘 될 수 있으므로 물을 많이 먹고....."
갑지가 스님이 말을 끊는다.
"저기 저 사진에 보면 하얗게 보이는 것들이 뭐지요?"

보니 plebolith를 가리키는 것이었다.
"어....저것은 요로결석이 아니고 몸의 다른 곳에 돌이 생긴 것입니다."
"몸 어디에 돌이 생기는데요?"
"음...주로 혈관등에 생길수 있어요!"

사실 우리몸에 생기는 돌은 요로결석뿐만이 아니다.
잘 아시다시피 쓸개에 생기는 담석이 있다. 우측 상부의 배가 아프면 담석증을 의심해야 하고, 이때는 보통 수술을 시행하기도 한다.

또한 췌장에도 돌이 생길 수 있다. 보통은 염증과 동반되어 급성췌장염이 생기기도 하며, 당뇨와 동반된 만성췌장염에서도 췌장에 결석이 있을 수 있다.

우리몸에 석회질이 생기는 대표적이고 치명적인 질환중의 하나는 결핵이다. 요새는 많이 줄어들었다고 하지만, 아직까지는 우리나라에서는 결핵이 감별진단의 하나로 되는 경우가 많다. 비뇨기과영역에서도 신장등에 신장결핵등으로 석회질이 생길수 있다. (물론 다른 원인으로 석회질이 신장에 분포하는 경우가 더 많기는 하다...-.-)

간혹 노인분들에게서는 전립선에도 결석이 생기는 경우도 있기는 하다.

우리 뱃속뿐만 아니라 침을 분비하는 침샘에서도 돌이 생겨서 염증이 생기는 경우도 있다.

그외에도 일반적으로 우리 몸에 존재하는 돌이 하나 더 있다.
앞서 스님과의 대화에서도 이야기한 plebolith라는 것이다.
우리나라 말의 용어로 이야기하려고 의학사전까지 찾아봤는데, plebolith라는 단어는 우리나라용어가 없었다.

plebolith 라는 것은 주로 복강내의 골반주위에 보이는 돌로 주로 혈관등에서 혈류가 제속도를 내지 못하고 정체됨으로서 쌓이는 돌로 생각하고 있다. 비뇨기과에서 이 plebolith가 왜 중요하냐면....바로 요로결석과 혼동될 수 있기 때문이다.
반드시 요로결석과 감별하기 위해서 조영제로 정밀검사를 시행하여야 한다.
이 plebolith는 특별히 치료할 필요는 없다. 그냥 있다고 알고만 있으면 된다.

(실제로 plebolith가 있는 환자의 사진, 네모안에 있는 석회질이 plebolith이다.
 위의 네모칸을 더 확대해서 아래에서 살펴보면....._)
(위 사진을 보면 왼쪽 사진에 돌들이 많이 보이지만, 오른쪽에서 조영제를 투여하면 소변이 지나가는 길을 확인하는 조영제가 돌옆으로 지나간다. 따라서 요로결석이 아니고, 실제의 요로결석은 다른 곳에 있다.)

사실 비뇨기과의사라면 요로결석과 plebolith와의 감별점을 잘 알고 있기는 하다....^.^

근데 스님에게 plebolith를 설명하려고 하니....쩝....적당한 용어가 떠오르지 않는다.
그래서 왈......

"스님.....스님이 굉장히 노력을 많이 하셔서 아마도 몸속의 혈관에 돌....즉 사리가 생긴 것 같아요. 사리로 생각하면 될 것 같습니다."

생각해보면 스님들이 오래 앉아있는 고행등을 하면 우리몸속은 칼슘등이 높아져서 실제로 몸속에 돌이 잘 생기는 경향이 있다. 사리라고 해도 많이 틀린 말은 아닌 것이다.

이렇게 말을 하고 나니, 이전에 요로결석으로 걱정이 많던 스님의 얼굴에 화색이 돈다.....

"나무아미타불, 관세음보살.......감사합니다!"

나무아미타불........나무아미타불......
오늘 하루종일 내머리속에 맴돌았다.