비뇨기과 개원의 두진경

최근 전세계 비뇨기과 의사들의 최대 화두는 과연 먹는 약으로 전립선암을 예방할 수 있느냐이다. 2003년에 전립선비대증의 치료에 사용되는 프로스카(성분명 : finasteride)라는 약이 전립선암을 약 25%정도 감소시킬 수 있다라는 연구결과에 대해 아직까지도 논란이 많은 상황에서, 며칠전에 끝난 올해의 미국 비뇨기과학회에서 전세계 모든 비뇨기과 의사들이 관심있게 지켜봐온 연구결과가 하나 발표되었다.

REDUCE trial이라고 하는 건데, 프로스카에 대한 연구인 PCPT trial의 뒤를 잇는 아보다트 (성분명 : dutasteride) 연구가 과연 프로스카처럼 전립선암을 예방할 수 있는지에 대한 연구였다.

                   ( 프로스카의 실제 모습, 출처 : www.daedamo.com)

                  (아보다트의 실제 모습, 출처 : www.esehwa.co.kr)


결과는 일단 같은 결과였다. 결론적으로 이야기하자면, 전립선비대증의 치료에 쓰이는 아보다트라는 약물을 매일 복용한다면 전립선암을 약 23%정도 낮추어 준다는 것이다.

    (몇일전에 끝난 미국비뇨기과학회에서 발표되었던 슬라이드,
     보면 아보다트 (dutasteride, 노란색)의 환자가 2년과 4년의 검사에서 상대적인 전립선암의 발병 가능성이 23%정도 낮음을 알 수 있다.
출처 : www.aua2009.org)

자....그럼 전립선암을 예방할 수 있다라는 프로스카와 아보다트에 대한 연구를 서로 비교해 보자.

프로스카에 대한 연구의 대상자는 55세 이상의 남성 18,882명을 대상으로 하였다.
아보다트는 50세부터 75세 사이의 남성 8,231명을 대상으로 하였다.

프로스카의 경우 전립선암 피검사 (PSA)가 3ng/ml 이하인 사람을 대상으로 하였다.
아보다트는 60세 이하의 남성은 전립선암 피검사(PSA)가 2.5 ~ 10gn/ml인 사람과 60세 이상의 남성인 경우에는 3 ~ 10 ng/ml 인 사람들로만 대상으로 하였다.
 
프로스카의 경우는 전립선암 피검사를 1년마다 계속 관찰하면서 수치가 4ng/ml이상인 경우 전립선조직검사를 시행하였다. 이후 7년뒤에는 모든 사람에게 전립선조직검사를 시행하였다.
그러나 아보다트의 경우는 모든 사람들에게 전립선조직검사를 시행후에 다시 2년과 4년뒤에 모든 환자에게 전립선조직검사를 시행하였다.

결과를 보면, 프로스카의 경우 7년간 계속 관찰한 결과 프로스카를 복용한 환자에서 약 24.8%정도 전립선암 발생빈도가 감소하는 효과가 있었으며, 아보다트의 경우는 4년뒤에 약 23.5%정도 전립선암 발생빈도가 감소하는 효과가 있었다고 한다.

또한 두 연구결과 모두에서 약을 복요한 군에서 전립선비대증이나 요폐(소변이 갑자기 나오지 않고 막히는 것)이 모두 유의하게 차이가 나는 것도 확인되었다.

물론 두 연구결과의 부작용으로는 이들 약물이 가지고 있는 성기능에 대한 약간의 저하등을 확인하였다.

이 두연구에서 특별히 차이가 나는 것은 이전의 프로스카에 대한 연구에서는 프로스카를 복용한 사람이 고위험군의 전립선암이 오히려 증가하였으며, 아보다트의 경우에는 고위험군의 전립선암위 위험도는 차이가 없다는 것이다. (프로스카의 고위험군 전립선암에 대한 연구는 이후 추가적인 연구결과를 통해서 잘못되었으며 같은 비율로 예방한다고 결론지어졌다.)
또 다른 차이는 프로스카의 경우에서는 부작용의 빈도가 좀 많았는데, 아보다트의 경우에서는 부작용의 빈도가 매우 적었다는 것이다.


우리나라에서도 현재 통계를 보면 가장 빠르게 증가하고 있는 암이 바로 전립선암이다.

위의 두 연구가 서로 비슷한 연구결과를 가져다 주었기 때문에 우리나라에서도 앞으로 전립선암의 예방약으로 50세 이상의 남성들에게 프로스카나 아보다트를 매일 먹도록 하는 것이 하나의 예방방법으로 될 것이다.

이전에 포스팅에서도 언급했듯이 프로스카에 대한 연구를 진행했던 Thompson이라는 의사가자기자신도 55세 이상인 경우에는 프로스카를 복용하겠다라고 했었는데, 나역시도 50세이상이 되면 아보다트를 먹지 않을까 한다.

참고
1. Thompson IM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215-224
2. www.aua2009.org에서 REDUCE trial에 대한 슬라이드

한동안 요실금에 대한 작업(?)을 하면서, 느낀점이기도 했지만, 이전에 한 요실금 환자의 보호자가 물어본 말이 있었다. 요실금 환자는 증상이 심해서 TVT-secur라는 수술을 시행하기 전에 갑자기 보호자로 온 아들이 물었다.
"이거 하고 나서 임신하면 어떻게 되나요?"
"잉? 이후에 임신하실 계획이 있으신가요?"
"아니 그게 아니라, 혼자 계시기 때문에 재혼할 계획이 있으신데요. 혹시 그때 어떻게 될까.....싶어서....."
"캬아.....정말 효자이시네요....하하"

요실금...특히 복압성요실금에 대한 수술이 이전에 TVT수술로 공전의 히트를 기록하더만, 이후 아류작으로 TVT-O, TOT 수술이 나오다가 최근 TVT-secur수술까지 개발되면서 수술이 너무 간단해져서, 많은 사람들이 수술을 시행하다가 보니 사실 이전에는 수술에 대해 특별히 생각하지 않았던 문제들이 생겨나기도 한다.

요실금 수술하는 나이가 이전보다는 좀 젊어진 관계로 수술 이후에도 충분히 임신할 여성이 생긴다는 것이다. 나역시도 요실금 수술을 시행한 가장 젊은 환자가 30대 후반이었는데, 의료계에 발표된 논문에 의하면 프랑스에서도 40세 미만인 요실금 수술 환자가 약 9%였으며, 35세 미만인 환자도 약 2%정도 되었다고 한다.(참고문헌 1)

다들 잘 아시다시피, 복압성요실금은 임신및 출산이 아주 밀접한 영향을 미친다. 즉 임신이나 출산으로 복부의 엄청난 무게가 다 골반으로 전이되기 때문에 쉽게 말해 골반근육을 한차례 뒤흔들어놓기 때문에 발생한다. 최근에는 치골요관인대(pubourethral ligament)라는 것이 가장 중요한 역할을 한다고 알려지면서 이를 바탕으로 TVT라는 공전의 히트를 기록한 수술법이 개발되었다. 이후 TVT-O, TOT 그리고 최근 TVT-SECUR같은 더 진화된 수술법이 TVT를 기초로 개발되었다.

  (가장 최근에 개발된 TVT-SECUR가 우리몸에 장착된 모습, 방광과 요도사이에 TVT-SECUR의 요실금 테이프가 요도를 받쳐줌으로서 요실금을 방지하게 된다.)


그럼 요실금 수술후에 임신을 한다면 요실금이 다시 재발될까?

요실금 수술을 한 뒤에 임신을 한 경우에 대한 연구가 최근 나온 것이 있다.
프랑스에서 발표된 것인데, 3400명의 환자가 요실금 수술을 했는데, 그중 20명에서 이후 임신을 했다고 한다. 근데 임신 및 출산을 할때 약 22.2% 환자에서 요실금이 다시 재발되었다고 한다. 제왕절개수술후에는 약 12.5%에서 요실금이 재발하였고, 정상분만에서는 약 20%에서 요실금이 재발되었지만, 통계적 의미는 없었다고 한다. (참고문헌 2)

따라서 요실금 수술 후에 임신을 한다면 반드시 재발은 아니지만, 일정비율이상은 재발이 가능하다고 볼 수 있다.


그럼 요실금으로 인해서 TVT나 그 아류작인 TVT-O, TOT, 가장 최근의 TVT-secur까지 수술을 시행한 환자들에게서 임신에 대해서는 어떻게 대처해야 할까?

우선 가장 좋은 방법은 임신할 계획이 있다면 요실금 수술은 가급적 미루는 것이 좋겠다. 위 연구결과에서 요실금 수술 이후에 임신으로 다시 요실금 재발할 가능성은 좀 떨어지긴 하지만, 그래도 일정비율이상 재발이 가능하므로, 매우 심하지 않다면 가급적 골반운동을 하면서 미루는 것이 좋을 것 같다.

임신할 계획이 전혀 없어 요실금 수술을 했는데, 피치못할 사정이나 우연히 임신을 한 경우에는 분만하는 방법이 별 상관이 없지만, 가급적 제왕절개수술을 고려하는 것이 좋겠다. 물론 위 연구결과에서는 자연분만도 상관없게 나오긴 했지만, 아직까지는 이에 대한 데이터가 많이 부족하기 때문이다.



참고문헌 :
1. Grise P, et al. Transobturator tape sling for female stress incontinence with polypropylene tape and outside-in procedure: prospective study with 1 year of minimal follow-up and review of transobturator tape sling. Urology 2006;68:759-763
2. Panel L, et al. How to advise a woman who wants to get pregnant after a sub-urethral tape placement? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:347-350

최근 심심치 않게 여러가지 드링크 제제가 요로결석에 좋다는 이야기가 있어왔다.
사실 요로결석에 대해서는 물을 많이 먹는 것 말고는 예방할 수 있는 방법이 거의 없기 때문에 물을 많이 먹으라고 하지만, 그냥 맹물을 먹는 것이 고역이라고 하는 사람들이 있다. 가끔은 진료실에서 맥주등과 여러가지 청량음료에 대한 것을 문의 하는 경우가 있다.

우선 미국등지에서 잘 팔리는 Performance(퍼포먼스)라는 음료와 게토레이(Gatorade)에 대해서 한번 알아보자.

16명의 정상인을 대상으로 3일간 정상적인 식사와 함께 퍼포먼스라는 음료만 946ml 추가적으로 먹은 군과 게토레이 음료만 946ml를 추가적으로 를 먹은 군으로 조사해보았다. 각각의 군의 소변의 성분을 조사했는데, 퍼포먼스 음료를 먹은 군이 구연산(citrate)가 약 170mg/day정도 더 배출되었으며 소변의 pH도 0.31로 약간 증가시켰다고 한다. 게토레이의 경우는 특별한 이득은 없었다고 한다. 두 음료 다 칼슘 수산화물의 포화농도를 낮추었다고 한다.
따라서 소변있는 구연산이 요로결석의 빈도를 낮추어 주므로 퍼포먼스가 요로결석에 대해서 좀 더 효과가 있으며, 특히 pH도 증가시키므로 요로결석중 요산석에 좀 더 도움을 줄 수 있겠다.

그러나 퍼포먼스 음료에는 이 이외에도 칼로리가 400칼로리/lieter가 있으며 둘다 fructose(과당)이 상당량 있기 때문에 많이 먹는다면 비만이나 당뇨등의 여러가지 문제들을 일으킬 수 있으며 칼슘이나 나트륨같은 성분으로 인해서 많이 먹으면 요로결석의 빈도가 오히려 높아질 수 있다는 우려가 있다.

                                                     (출처 : 위키피디아)


다음은 프레스카(Fresca)와 다이어트 콜라에 대해서도 알아보자

                                             (출처 : 위키피디아)

6명의 정상인을 대상으로 (정확한 양은 나오지 않는다.) 프레스카와 다이어트 콜라를 3일간 먹고 난 뒤에 소변의 성분을 조사했다.
단지 프레스카 음료가 소변으로 나오는 요산만 약간 감소시켜주는 것 외에는 특별한 이득이나 해가 없었다.
따라서 프레스카와 다이어트 콜라는 요로결석에 특별한 효과가 없을 것으로 생각된다.


마지막으로 소다수가 섞인 소프트드링크와 요로결석과에 대해서도 알아보자.

역학조사 연구인데, 1009명의 환자를 대상으로 이중 절반에서 매일 160ml이상의 소프트 드링크를 복용하도록 했는데, 소프트드링크를 먹은 환자에서 약 6.4%의 요로결석 감소가 있었다고 한다.
그러나 소다(soda)라는 것이 기본적으로 나트륨이 들어가 있는 것이므로 혈압등을 상승시킬 수가 있어 굉장히 주의해야 한다.

결론적으로 보면, 물을 많이 먹기 위해 여러가지 청량음료등이 있긴 하지만, 그성분들이 다양하기 때문에 어느것 한가지가 효과가 있더라도 다른 성분들때문에 그것을 많이 복용하는 것은 굉장히 위험하다는 것이다. 또한 많이 먹더라도 효과가 없을 수 있다.

따라서 요로결석을 예방하는 가장 좋은 방법은.......물이다. 맹물이 어렵다면......보리차물도 괜찮을 듯 싶다.


참고:
1. Goodman Jw, et al. Effect of two sports drinks on urinary lithogenicity. Urol Res 2009;37:41-46
2. Passman CM,et al. Effect of soda consumption on urinary stone risk parameters. J Endourol 2009;23:347-350
3. Shuster J, et al. Soft drink consumption and urinary stone recurrence: a randomized prevention trial. J Clin Epidemiol 1992;45:911-916

며칠전 병원을 방문했던 한 어린이가 진료실 뒷편에 있는 수도꼭지를 보고 의사선생님은 진료실에서 얼굴을 씻느냐고 물어보는 통에 웃었던 경험이 있었다.
 
진료를 보다 보면 환자들의 은밀한(?)부위를 만지기도 하고 검사한 소변통을 만지기도 하고, 검사를 위해 똥꼬에 손까지 넣는 경우도 있기 때문에 하루에도 수십번 손을 씻고 있어서 그런지는 몰라도, 주부습진처럼 손이 항상 튼것처럼 보일때가 많다. 가끔은 수술을 하다 보면 수술전 손딱는 스크럽을 하고 요새 문제가 되고 있는(?) 탈크가 있는 수술용 장갑까지 끼다 보면 사실 손의 피부가 정상인것이 이상할 것이다. 이것도 하나의 직업병이라면 병일까....

요새는 위생에 대한 인식이 잘 되서인지는 모르지만, 손씻기에 대한 중요성을 모르는 사람들이 없는 것 같다. 그러나 어떻게 씼어야 되는지 방법에 대해서는 아직 잘 모르는 사람들이 많다. 나역시도 이것 저것 찾아보다 보니 내가 알고 있는 것과는 좀 다른 면이 있어 공부하는 차에 글까지 적어본다.

우리나라에서도 작년인 2008년부터 손씻기에 대한 홍보를 위해 보건복지가족부와, 질병관리본부, 의사협회와 손을 잡고 '범국민손씻기운동본부'를 통해 올바른 손씻기에 홍보활동을 하고 있다.

     

                  (범국민손씻기운동본부의 홈페이지 www.handwashing.or.kr)

여기에 나와있는 손씻기의 방법을 보면 다음과 같다.

6단계로 그림과 같이 비누등을 사용하여 흐르는 물에 손을 씻어주면 된다. 그런데 한가지 더 추가를 하자면,

                                     (출처 : WHO 홈페이지)

위 그림과 같이 씻은 손으로 수도꼭지를 잠그면 다시 오염될 수 있으므로 잘 딲은 종이타월을 사용하여 10번 그림과 같이 수도꼭지를 잠궈주면 된다. 씻는 시간은 약 40초에서 60초정도 필요하다.

그럼 어떤 경우에 손을 씻어야 할까.....?

화장실을 사용한 후
기저귀를 갈아준 후
동물을 만진 후
요리시 날것의 육류,조류,물고기등을 만지기 전과 후
식사전에
코를 푼후나 재채기를 손에다 한 후에
상처를 치료하기 전과 후
아픈 사람을 만지기 전과 후
화물을 다룬 후
콘택트렌즈를 끼거나 제거하기 전에
공중화장실을 사용할때등등이다. (후아......많네....)


최근 대형 종합병원에 가보면 특별히 손을 씻지 않고 로션처럼 손에 문지르기만 하면 되는 제품들이 있다. 보통은 병실문 바로 옆에 있는데, 병문안 갔을때 병실에 들어기가 전과 나올때 그것을 사용하면 된다. 보통 알콜을 바탕으로 한 handrub이라고도 이야기한다. 사용해보면 로션처럼 좀 끈적끈적한데, 손에 잘 문지르고 난뒤에 몇분 지나면 끈적한 느낌이 없어진다.

(병실문에 들어가기 전에 알콜 handrub을 사용하고 있는 모습, 출처 : www.hospitalnews.com)

병문안을 가기전에 병실 문앞에서, 그리고 나갈때 한번씩 사용하면 된다.
혹시 요새 돼지인플루엔자에 대해서 고민하신다면, 100%는 아니겠지만, 상당한 부분은 손씻기로도 조금은 예방이 가능할 것이다.

참고 :
범국민손씻기운동본부
WHO 홈페이지의 손씻기에 대한 안내
메이요클리닉 홈페이지의 손씻기에 대한 안내