비뇨기과 개원의 두진경

자주 들르는 블로그 중의 하나인 모기불 통신에서 비뇨기과 관련 질문에 대한 대답이 있어, 이에 관심을 가지고 찾아보았다. 센물이 요로결석을 일으키는지에 대한 언급이었는데, 센물에 대한 정의는 모기불통신님의 블로그를 한번 참고하면 될 듯하다.

센물이나 단물이나 이것을 하나의 단어로 표기하는 것은 water hardness이다. 한글로 어떻게 번역해야 되는지 잘 모르지만 물의 강도라고 할까..... 하여간 센물은 water hardness가 높고, 단물은 water hardness가 낮다고 보면 된다.

센물은 실제로 미네랄이 많이 포함되어 있는데, 이중 칼슘농도가 중요할 것 같다. 잘은 모르지만 water hardness를 정의하기를 칼슘과 마그네슘의 molar 합으로 정의내리고 또 다른 말로는 calcium carbonate(CaCO3)로 표현되어지기 때문이다.

보통 요로결석의 가장 중요한 인자중의 하나가 칼슘이기 때문에 이런 센물을 먹으면 혹시 요로결석이 더 잘 생기지 않을까....라는 생각이 있어왔다.

실제로 그럼 요로결석이 잘 생길까?

이에 대한 답변의 연구가 2002년도에 있었다.
미국에서 우편번호로 나누어지는 지역의 물을 water hardness로 구분하고 이에 대해 얼마나 요로결석이 잘 생기는지를 확인하였다고 한다.
결론은 단물에서 센물로 증가되더라도 요로결석의 빈도에는 변화가 없다는 것이다. 이에 대한 이유로는 센물을 우리가 먹을수록 우리몸의 소변에 칼슘이 증가하긴 하지만, 똑같이 마그네슘(magnesium)과 구연산(citrate)가 같이 소변에서 증가하기 때문인 것으로 제시를 하였다. (참고 1)

(참고문헌 1에 나오는 그림.
아래쪽의 water hardness가 단물에서 센물로 증가하더라도 실제적인 요로결석 발생빈도는 증가하지 않는다.)


그외 1982년도에 연구에서도 캐롤라이나(Carolinas, 단물이면서 요로결석의 빈도가 높은 지역)와 록키(Rockies, 센물이면서 요로결석의 빈도가 낮은 지역)을 서로 조사하였는데, 결론은 수돗물을 먹는 사람과 먹지 않는 사람에서 소변의 칼슘이나 마그네슘, 나트륨(Na)등이 차이가 없었고 사적인 우물을 먹는 사람이 수돗물을 먹는 사람보다 요로결석의 위험도가 약 1.5배 증가하였다고 한다. (참고 2)

즉 종합하자면 센물을 먹더라도 요로결석의 증가는 거의 없거나 있더라도 미미한 수준이라는 것이다.

그러나 모기불 통신에서 언급한 논문에서와 같이 센물을 먹으면 소변의 칼슘의 농도가 정상보다 50% 증가한다는 보고도 있으므로 요로결석을 가지고 있는 사람에게서는 센물을 주의해서 복용하여야 한다. (참고 3)

<관련글>
2009/05/28 - 어떤 물을 마셔야 더 좋을까?



참고
1. Schwartz BF, et al. Calcium nephrolithiasis: effect of water hardness on urinary electrolytes. Urology 2002l;60:23-27
2. Shuster J, et al. Water hardness and urinary stone disease. J Urol 1982;128:422-425
3. Bellizzi V, et al. Effects of water hardness on urinary risk factors for kidney stones in patients with idiopathic nephrolithiasis. Nephron 1999;81 Suppl 1:66-70

아주 어릴때 우리나라회사에서 컴퓨터가 처음 나올 당시에 금성사의 아주 장난감같은 컴퓨터를 만지작거리다가 언제부터인가 모르게 애플컴퓨터라는 것을 다루게 되었다. 당시 애플 II 는 정말로 굉장하였다. 그중 게임도 굉장한 분야였는데, 애플II의 공전의 히트게임인 '로드러너'를 하면서 부모님이 공부좀 하라고 한참 잔소리가 심했었다. '로드러너'에서 게임에 필요한 맵을 만들때 즐거움이란.....

'로드러너'같은 그런 게임만 있는 줄 알았다가 언제부터인가 모르지만 영국의 리처드 게리엇이라는 사람이 당시 고등학교때 만들었다는 울티마 3를 접하게 되면서 게임에 대한 인식이 완전히 달라졌다. 공전의 히트작인 울티마 4 인 Quest of the Avatar를 실행할때 애플2의 조잡한 스피커에서 나오는 웅장한 음악과 함께 엄청난 스케일로 밤을 새기 일쑤였다. 게임주인공인 '아바타'가 마치 나인 것처럼 두근거리는 맘으로 한글지원도 안되어 영어사전을 찾아가면서 게임을 했던 기억이 지금도 새록 새록 생각난다.

(당시 굉장한 센세이션을 일으켰던 울티마 시리즈중 명작 울티마 IV,
윗그림은 울티마 IV 게임의 표지이고 아랫그림은 실제로 애플 II에서 보여주던 울티마 IV 게임장면이다. 지금 보면 그래픽이 왜저래....그럴 수 있지만 당시는 굉장한 것이었다.
나역시 가끔 이런 그림이 그리울 때가 있다.

출처 : IT 문화원, www.dal.kr)


울티마 4의 주인공이었던 아바타가 지금은 가상세계에서 자신의 분신을 가리키는 말로 현재 쓰이고 있다. IT가 발달하면서 현재 그렇게 보수적이던 의료에서도 IT가 접목되어 원격의료 (telemedicine)이라는 말이 유행처럼 번지고 있다. 조만간 주식에서도 관련테마주가 뜰것 같은 느낌이....(믿거나 말거나...) 어떻게 보면 원격의료의 환자에 대한 기록도 하나의 아바타일 것이다.

사실 모든 이들에게 원격의료라는 것은 동일하지 않다. 환자의 입장에서 보면 병원에 직접 갈 일이 없이 병원의 의사에게 진찰을 받는 것을 생각하는 것이 대부분이다. 그러나 현재 가장 많이 이용되고 있는 분야는 EMR이라고 하는 전자차트이다. 물론 병원에서만 이용할 수 있지만, 이런 EMR이 타병원의 의사에게 이용될 수 있다.

그리고 활발히 이용되고 있는 분야중의 하나는 의사와 의사와의 telecommunication이다. 주로 선진국에서 많이 시행되고 있는데, 환자를 직접 보지만 어떤 한 분야의 지식이 없는 일반의사의 경우, 즉 특수한 방사선 사진이나 병리학적 사진등이 판독이 어려운 경우에 멀리 떨어진 해당 전문의에게 IT를 이용하여 사진을 보냄으로써 임상의사의 정확한 판단을 돕는 일이다. 요새는 로봇수술이 하나의 유행으로 되어 있는데, 이런 로봇수술도 원격조정으로 멀리 있는 의사가 할 수도 있다. 물론 이런 이야기는 대부분의 일반의사와 소수의 해당전문의로 나눠져 있는 선진국에서 활발하게 이용되고 있다.

의사로서 환자의 진료시 원격의료를 도입하는 경우, 사실 좀 우려스려운 것은 어쩔 수 없다.
여러가지 문제점이 있을 수 있는데, 매번 이야기하는 환자의 개인적인 의료정보이다. 국가기관에서 관리하는 건강보험에서도 매번 환자비밀유출문제가 대두되고 있는데, 사설회사의 환자의료정보는 과연 안전할까......

또한 의사와 환자사이의 진찰에서도 의사가 없는 곳이 거의 없다는 것을 차지하더라도, 진찰시 의사의 오감을 총동원하고, 경험에서 나오는 육감까지 동원하여 진단을 하는데, 과연 이러한 오감을 IT가 아무리 발달한다고 하더라도 충족시켜줄수 있을까? 단순한 레코딩...즉 혈압을 재고, 심박수 재고, 혈당을 재고 뭐 이런 단순한 것을 판독한다고 하더라도 환자를 직접 보지 않는 이상 이런 레코딩이 과연 의미가 있는 것인지......더욱이 집에서 이러한 기계를 갖추는데 대한 부담도 상당할 것이고 유지보수비용도 만만치 않을 것인데 .....


병원 촐퇴근시 매번 지하철을 타면서도 흔적이 남는 것이 싫어 후불교통카드는 사용하지 않고 매번 돈을 내면서 타고 있는 나에게는 IT가 익숙해지더라도 불안한 것은 어쩔 수가 없다.

내가 석사공부를 할때 수업시간에 들은 가장 충격적인 이야기는 p53과 수명에 관한 이야기였다.

p53은 원래 암발생을 억제하는 유전자로 알려져 있는데, 보통 이 유전자에 이상이 발생하면 우리 몸에 다양한 암이 발생되는 것으로 알려져 있다. 따라서 p53이라는 유전자가 이상이 생기지 않게 강화하면 암발생이 억제되지 않을까?라고 생각하면서 동물실험을 했는데, p53이 강화될수록 암은 적게 발생하지만, 대신 놀랍게도 더 빨리 늙고 죽는다는 것이었다.
당시 급격히 노화되고 있는 쥐사진을 보았던 나는 굉장한 충격에 빠졌고 새삼스레 인생에 대한 의미를 되새기게 되었다.

인생에 대한 의미가 참 여러가지가 있겠지만, 어떤 사람들은 성관계에 의미를 찾는 경우도 있다. 특히 60대 이상에서 성관계를 하고 싶은데 발기가 잘안되서 발기부전치료제때문에 찾아오시는 환자분들을 볼때 참 존경스런 맘이 든다. 그런 와중에 최근 법원에서 남성의 성기능 가능나이가 69세라고 판결한 것을 보면서 과연 어떤 기준을 근거로 69세라고 했을까....라는 궁금함이 생긴다.

                                             (출처 : www.dtnews24.com)

과연 그럼 실제로 성관계를 할 수 있는 나이는 어느정도일까?
사실 사람마다 몸에 대한 상태가 다르기 때문에 딱 어느나이까지만 할 수있다라고 정할 수는 없다. 따라서 어느연령대에서 어느정도 성관계를 가지냐에 대한 통계정도가 발표될 수 있는데, 미국에서 그 통계가 나온 적이 있다.

57세부터 85세까지의 남성과 여성 3005명 (1550명은 여자, 1455명은 남자) 을 설문조사했고, 성적으로 활발하다는 정의는 '최근 1년 이내에 성파트너와 성관계를 한번 이상 한 경우'로 정의하였다고 한다.
놀랍게도 75세에서 85세의 남성중 약 38.5%가 성적으로 활발하다고 했으며, 같은 연령의 여성은 16.7%가 성적으로 활발하다고 한다. 더 놀라운 것은 75세부터 85세의 성적으로 활발한 노인의 54%가 한달에 2-3번정도 성관계를 한다고 하며 31%는 오랄섹스도 한다고 한다.
모든 남성들 중 14%에서는 성기능을 향상시키기 위한 약이나 건강식품을 복용한다고 한다.

우리나라 연구는 아니기때문에 우리나라에 적용하기는 무리일 수 있지만, 개인적인 경험으로 보자면 우리나라도 미국에 절대 뒤쳐지지 않는다.

인간의 평균수명이 언제까지 늘어날지는 모르지만, 앞서 이야기한 p53과 수명과의 관련성을 볼때 어느 기준 이상 늘어나지는 않겠지만, 그래도 고령화 사회에서 앞으로 노인의 성생활에 대해 좀 더 많은 관심이 있을 것이다.

참고 : Lindau ST, et al. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357(8):762-774

최근에 비뇨기과 의사로서 참 흥미로운 소식이 하나 있었다. 우샤인 볼트를 배출한 세계육상선수권대회에서 남아프리카공화국의 18세 여성선수인 캐스터 세메냐가 800m 결승에서 우승하면서 남성일수도 있다는 이야기였다.
생김새는 꼭 남성처럼 생겼긴 하지만, 글쎄....비뇨기과의사로서 생김새와 반대의 성염색체를 가진 환자를 그래도 가끔 봐왔기 때문에 어떻게 결론이 날지는 아직 잘 모르겠다.

스포츠에서 어떻게 성감별을 하는지는 잘 모르지만, 여러 뉴스를 보니 아마도 성염색체 검사를 해서 판단하는 것 같다. 원래 고등학교때 배운 지식으로는 XX는 여성, XY는 남성이라고 일반적으로 알고 있다.

그럼 Y 염색체를 가지고 있으면 항상 남성일까?

이 문제를 풀기 위해서는 우선 몇가지 지식이 필요하다.

첫번째로는 Sex와 Gender의 차이점이다.
우선 WHO 홈페이지에 나와 있는 내용을 보자

"Sex" refers to the biological and physiological characteristics that define men and women.

"Gender" refers to the socially constructed roles, behaviors, activities, and attributes that a given society considers appropriate for men and women.

우리말로는 어떻게 불러야 하는지 모르지만 Sex는 해부학적인 성을 의미하는 것이고, Gender는 사회적으로 길러진 성을 말하는 것이다. 좀 더 풀어서 이야기하자면 남성, 여성이라는 것은 Sex를 말하는 것이고, 남성다움, 여성다움은 Gender를 말하는 것이다.
주변에 보면 아마도 Sex와 Gender가 서로 반대인 사람들이 꽤 있을 것으로 안다.

그럼 이 해부학적인 성인 Sex는 어떻게 구분될까?

1950년대에 Y 염색체가 고환생성에 반드시 필요함을 확인하였으며, 이후 여러 염색체질환에서 Y 염색체가 남성을 구분짓는 것으로 인정이 되었다.
근데 분자생물학이 점차 발전하면서 Y 염색체중에서도 일부만 남성을 구분짓는 것으로 확인되면서 1975년도에는 Y 염색체의 짧은 Arm인 (Yp) H-Y antigen을 거쳐 1990년에 Y 염색체중에서도 아주 일부분인 SRY(sex-determining region Y gene)라는 부분이 남성을 결정한다는 사실을 알게 되었다. (TDF : testis-determining factor)

   ( Y 성염색체를 아주 간략하게 그린 그림. Y 의 short arm에 SRY 라는 유전자가 있다.
   출처 : The university of new south wales, embryology by Dr. Mark Hill)


즉 다시 말하자면 우리몸의 유전자에 SRY라는 유전자가 있어야만 엄마배속에서 우리몸이 고환을 만들어내는 능력이 생기고  SRY가 고환을 만들어내면 고환에서 남성호르몬이 생성되어 우리몸 전체가 남성으로 바뀌는 것이다.
SRY 가 없다면 고환이 생성이 되지 않고, 이때는 바로 난소가 발달하면서 여성이 되는 것이다.

자 이제 첫번째 질문을 다시 보자.
Y 염색체를 가졌다고 항상 남성일까?

정답은 항상 그렇지는 않다이다.

즉 Y 염색체 내에 SRY라는 유전자가 있으면 남성이고, Y 염색체를 가지고 있더라도 SRY 유전자가 없으면 여성이다.
반대로 Y 염색체가 없더라도 SRY 유전자가 있으면 남성이다.

이전에 내가 대학병원에 있을때도 XX성염색체이면서 완전 남성인 경우를 한번 봤는데 이런 경우는 SRY라는 유전자가 있어서이다. 그럼 이 경우 SRY의 유전자는 어디 있을까? 대부분은 Y염색체의 SRY가  X 염색체로 이동된 경우이다.
 
이것을 이용하여 국제올림픽위원회는 1992년부터 SRY라는 유전자가 없어야 여성이라고 판정을 내렸고, 이것이 2000년 하계올림픽때 폐지가 되었다고 한다.

근데 왜 폐지가 되었을까?
미국의 의료단체에서 지속적인 문제제기가 있었는데, SRY로 성별을 판단하는 것이 효과적이지 않고 불확실하다고 문제제기를 하였기 때문이다. 실제로 SRY를 가지고 있더라도 고환에서 생성된 남성호르몬이 우리몸에 반응을 하지 않는 경우에는 여성의 형태를 가지고 있고, 사회적으로 여성으로 길러지게 된다. 2006년 도하아시안 게임 여자 800m 경주에서 은메달리스트인 인도의 산티 순다라얀이 그런 경우로 안드로겐 불감증후군(Androgen insensitivity syndrome) 혹은 고환 여성화증후군 (testicular feminization syndrome)이 있는데, 당시 산티 순다라얀은 SRY를 가지고 있다는 것 때문에 메달을 박탈당했다고 한다.

캐스터 세메냐가 받는 성별검사도 추측건데 SRY 유전자가 있느냐를 검사하는 것 같다.

근데 생물학적인 성과 사회적으로 길러진 성 중에서 어떤 것을 더 중시해야 하는지 아직까지 논란이 있는 상황에서 단순히 SRY 유전자가 있는지 없는지를 확인하는 것이 과연 옳은 일인지는 글쎄다.......좀 생각해봐야 되지 않을까?

<관련글>
2009/08/17 - 레이디가가는 여성일까? 남성일까?


출처 :
1. WHO 홈페이지
2. 위키피디아
3. 전공의때 배운 지식