비뇨기과 개원의 두진경

피임에 대한 일반적으로 알려져 있는 지식으로는 주로 여성에게 관련된 지식들이 많고 남성에게는 보통 콘돔과 정관수술 두종류만 알려져 있다. 그러나 최근에 약을 먹거나 주사를 맞음으로 해서 남성에게 피임을 할 수 있는 방법들이 많이 소개되고 있어서 이에 대해서 알아보고자 한다.

balls to the wall by Corinna A. Carlson

우선 흔히들 알고 있는 방법은 체외사정과 콘돔이 있다.
체외사정은 말그대로 사정하기 직전에 빼는 방법인데, 아무리 사정하기 직전 적절한 시간에 뺀다고 하더라도 해마다 4%정도가 임신이 된다고 한다 (참고문헌 1). 콘돔 역시 적절히 사용을 해도 임신될 가능성이 10-18%정도 된다 (참고문헌 2).
비뇨기과에서 하는 수술인 정관수술도 남성이 선택할 수 있는 방법이다. 영구 남성피임이라고 하긴 하지만, 다시 정관복원술을 받는다면 임신할 수도 있으며, 수술에 대한 일반적인 부작용과 두려움만 극복하게 된다면 임신될 가능성이 0.5%미만으로 매우 낮다 (참고문헌 3).

최근에 나오고 있는 남성 피임법은 크게 호르몬 피임법(hormonal male contraception)과 비호르몬 피임법 (nonhormonal male contraception)으로 2가지로 나눌 수 있다.

호르몬 피임법의 기전은 남성호르몬을 주사하거나 알약으로 먹으면 체내의 뇌호르몬인 FSH와 LH가 피드백작용으로 감소되면서 이에 영향을 받는 정자생성이 감소된다는 원리를 이용하는 것이다. 남성갱년기때 쓰는 남성호르몬 대부분이 여기에 이용될 수 있는데, 가장 연구가 잘 이루어진 중국에서의 연구결과를 보면 한달마다 남성호르몬 주사를 맞아야 하는데, 약 6개월부터 정자가 100만개/ml 로 떨어지면서 30개월정도 맞아야 거의 정자가 나오지 않는다고 한다. (그림참조, 참고문헌 4) 이후 주사를 맞지 않으면 그림과 같이 정자수가 원상태로 다시 회복된다. 이 연구결과에서 임신이 될 확률은 6.1%라고 한다.

(참고문헌 4에 나오는 정자수 그래프)

그러나 호르몬 피임법은 남성호르몬을 주입하는 방식이기 때문에, 단기간 사용해서는 안전하다고 하지만, 장기간 사용시 전립선에 문제가 있을 수 있고, 호르몬영향으로 인한 혈액 및 간수치 이상등이 있을 수 있기 때문에 조금 주의해야 한다.

비호르몬 피임법은 앞서 이야기한 콘돔 및 정관수술이 있으며, 이외에도 몇가지가 있는데, 대부분 동물실험단계이고 아직까지 인간에게 적용할 수 있는 단계는 아니기 때문에 간략하게 정리해보았다.

1. RISUG (reversible inhibition of sperm under guidance) – 가느다란 주사기를 이용하여 바늘을 정관에 삽입한뒤에 steric maleic anhydride (SMA) + dimethyl sulfoxide (DMSO)를 주입하여 정자가 이동하는 통로인 정관을 울퉁불퉁하게 만들어 정자가 지나가지 못하게 하는 방법인데, 최근 3상 임상실험이 진행중이라고 한다. (참고문헌 5)
2. 백신 이용 – GnRH에 대한 백신을 만들어서 하는 방법이 있는데, 아직까지 인간에게 실험하기에는 부족한 결과이다(참고문헌 6).
3. 칼슘길항제 (Ca2+ channel blockers) – 고혈압 치료제로 쓰이는 칼슘길항제는 정자의 운동성에 필요한 칼슘을 억제함으로서 피임효과를 나타내는데, 동물실험이 진행중이다 (참고문헌 6).
4. 비타민 A 길항제 – 비타민 A가 retinoic acid로 바뀌면서 이 물질이 정자생성에 필수 역할을 하는데, 이것을 차단하면서 피임효과 가능성이 있는데, 동물실험이 진행중이다. (참고문헌 7)
5. 그외 idenopyridines, indazole-3-carboxylic acid 같은 항정자약물을 사용하는 경우가 있는데, 아직까지 임상실험하기에는 부족한 연구결과이다 (참고문헌 6).

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[참고문헌]
1. Hatcher, RA; Trussel J, Stewart F, et al. (2000). Contraceptive Technology (18th ed.). New York: Ardent Media. ISBN 0-9664902-6-6
2. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004;70:89-96
3. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M, et al. Effectiveness of vasectomy using cautery.  BMC Urol 2004; 4:10
4. Gu Y, Liang X, Wu W, et al. Multicenter contraceptive efficacy trial of injectable testosterone undecanoate in Chinese men. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1910-5
5. Guha SK, Singh G, Ansari S, et al. Phase II clinical trial of a vas deferens injectable contraceptive for the male. Contraception 1997;56:245-50
6. Cheng CY, Mruk DD. New frontiers in nonhormonal male contraception. Contraception 2010;82:476-82
7. Hogarth CA, Amory JK, Griswold MD. Inhibiting vitamin A metabolism as an approach to male contraception. Trends Endocrinol Metab 2011;22:136-44

며칠전 PD 수첩을 보니 한방에서 이야기하는 넥시아가 전이 신장암을 치료했다는 논란에 대해서 방송을 하던데, 방송의도가 약간 문제가 있는 것으로 느껴져서 이에 대한 필요성에 대해 블로그글을 하나 올리기로 하였다.

(사진출처 : 중앙일보, 사진에 보면 넥시아가 알약 형태로 되어 있다. 즉 옻나무 추출물로 만든 의약품이라는 말이다.)

넥시아라는 한방약에 대해서 해외 학술지에 게제되었다는 논문을 한번 찾아서 읽어보았다. 제목은 ‘Rhus verniciflua Stokes extract as a potential option for treatment of metastatic renal cell carcinoma: report of two cases’라는 2010년도에 annals of oncology에 실린 논문이었다. (참고문헌1)

우선 제목에 potential option이라고 한게 눈에 띈다. 즉 전이신장암에 대해서 가능성이 있는 한가지 치료로서 고려를 해야 한다라는 제목인데, 기사에서는 굉장한 효과가 있는 것처럼 이야기하는것에 비해서는 제목이 좀 의외다. 2명의 케이스가 있는데, 한명은 우측신장암으로 타병원에서 수술을 시행하고 CT를 보니 폐에 전이가 있어서 바로 넥시아로 치료한뒤 4개월뒤에 폐병번이 없어졌고, 다른 한명은 좌측신장암 수술을 시행하고 이후 폐병변이 있어서 수텐이라는 표적항암제를 2개월 치료하다가 중단한 뒤에 넥시아를 13개월동안 치료받아서 치료받은지 29개월 뒤에 CT에서 폐병변이 없어졌다고 한다.

논문을 보면서 느낀 것은 우선 논문을 쓸 때 보통은 이런 저런 가능성에 대해서 이야기를 하고 특히 반대되는 가능성에 대해서도 언급을 하는 것이 보통인데, 2장짜리 논문에 그런 이야기는 하나 없고 오르지 넥시아에 대한 언급만으로 논문이 채워져 있다.

자 그럼 오르지 전이신장암에 대한 치료효과가 넥시아 때문이라고 주장할 수 있을까?

우선 이런 주장을 하려면 좀 더 수많은 케이스를 가지고 무작위 대조군을 이용한 전향적 연구(Randomized controlled prospective study)를 해야 한다. 현대의학의 연구에서 어떤 약이 효과가 있다고 증명하려면 항상 해야 되는 연구가 3상 임상연구가 필요하고 이에 따라서 식약청 허가가 떨어지면서 사람들에게 이용할 수가 있다. 물론 허가가 떨어지지 않은 약을 환자에게 돈받고 사용한다면 당연히 불법이다. (PD 수첩에서 나온 글중에 보니 넥시아 한알에 3만원이라고 한다.)

현대의학의 대부분의 약들이 이런 규제를 다 통과하고, 통과되지 못한 약들을 환자에게 쓰면 항상 비난받기 마련인데, 넥시아는 단 2개의 케이스를 가지고 약에 대한 식약청 허가를 받을 수 있을까? 넥시아에 대한 의구심을 가지고 있는 사람들을 한방에 보낼수 있는 방법은 당연히 무작위 대조군연구를 통해서 데이터만 보여주면 된다. 그런 데이터를 왜 안 구하는지, 그리고 다른 약은 다 비난받으면서 넥시아만 예외적이 되어야 하는지 아직까지 난 잘 모르겠다.
PD 수첩에서는 서양의학의 기준이 아니라 새로운 기준을 가지고 평가해야 한다는 논지를 전개했는데, 과연 PD 수첩이 이야기하는 새로운 기준이 뭘 의미할까?

또한 치료효과의 문제점은 전이신장암이 자연적으로 치료될 수 있는 가능성이다. 아직까지 이에 대한 기전은 확인할 수 없지만, 전이 신장암이 신장적출술을 시행한 다음에 다른 전이된 암까지 같이 없어졌다라는 보고들이 지속적으로 보고되고 있다. (참고문헌 2-10) 최근까지도 이런 자연적으로 전이신장암이 없어졌다는 보고들이 계속 케이스리포트로 보고되고 있는데, 이런 언급을 왜 PD수첩에서는 하지 않았을까?

최근 넥시아가 식약청의 위해사범중앙조사단에 의해서 무허가 의약품 제조판매에 대해서 조사를 받고 있다고 한다. 현대의약품은 항상 국가에서 인증된 시설을 가지고 있는 제조사에서 적법하게 제조되어야 하는 것은 당연하다. 이런 인증을 GMP라고 하는데, 높은 안정성의 의약품 제조를 위해서 반드시 필요한 조치중의 하나이다. 대형병원이라도 이런 GMP 시설이 되어 있지 않다고 하면 의약품 제조를 할수 가 없다. 내가 알기론 경희대병원은 이런 GMP 시설이 되어 있지 않다.(우리나라에서 GMP 시설이 되어 있는 병원은 내가 알기론 서울대병원과 서울아산병원 두군데밖에 없다고 한다.)

넥시아는 옻나무 추출물을 가지고 만든 약(의약품)이기 때문에 반드시 식약청의 허가가 필요하다. 그런데 식약청 문의결과 생약담당과에 넥시아라는 제품이 등록 및 신청이 전혀 되어 있지 않다고 한다. 또한 기사에 보니 병원이 아닌 외부업체에 대량제조되었다고 하는데, 과연 그 외부업체가 GMP 인증을 받았는지 의문이고, 과연 환자를 치료하는 의약품이면 반드시 식약청의 허가를 받아야 하는데, 왜 그런 등록이 신청조차 안되어 있는지 참 의문이다.

최근 트윗에서 이야기를 나누던 어떤 분은 어머님이 암 때문에 넥시아 처방받으려고 거기 갔다가 쫒겨났다는 이야기를 올렸다.

왜 이런 일이 일어났을까? 혹시 환자를 가려 받음으로 해서 넥시아의 치료효과를 좀 더 높히는 방향으로 하지 않을까....


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[참고문헌]
1. Lee SK, Jung HS, Eo WK, et al. Rhus verniciflua Stokes extract as a potential option for treatment of metastatic renal cell carcinoma: report of two cases. Ann Oncol 2010;21:1383-5
2. Lim R, Tan PH, Cheng C, et al. A unique case of spontaneous regression of metastatic papillary renal cell carcinoma: a case report. Cases J. 2009 Aug 11;2:7769.
3. Melichar B, Vanecková J, Morávek P, et al. Spontaneous regression of renal cell carcinoma lung metastases in a patient with psoriasis. Acta Oncol 2009;48:925-7
4. Kim H, Park BK, Kim CK. Spontaneous regression of pulmonary and adrenal metastases following percutaneous radiofrequency ablation of a recurrent renal cell carcinoma. Korean J Radiol 2008;9:470-2
5. Lekanidi K, Vlachou PA, Morgan B, et al. Spontaneous regression of metastatic renal cell carcinoma: case report. J Med Case Reports. 2007;1:89
6. Hamid Y, Poller DN. Spontaneous regression of renal cell carcinoma: a pitfall in diagnosis of renal lesions. Journal of Clinical Pathology 1998,51:334-337
7. Bumpus HC. The apparent disappearance of pulmonary metastasis in a case of hypernephroma following nephrectomy. J Urol 1928, 20:185-191
8. Lokich J. Spontaneous regression of metastatic renal cancer: case report and literature review. Am J Clin Oncol 1997,20:416-418.
9. Papac RJ. Spontaneous regression of cancer. Cancer Treat Rev1996,22:395-423
10. Nakajima T, Suzuki M, Ando S, et al. Spontaneous regression of bone metastasis from renal cell carcinoma; a case report. BMC Cancer 2006, 6:11

며칠전 트위터에서 다른 선생님께서 질문하길, “남성에서 여성으로 성전환한 사람에게 전립선이 있나요?”라는 질문이 있었다. 답변하면서 질문이 재미있어서 이것에 대해서 글 하나 써야 되겠다고 해서 이것저것 찾아보았다.

                               (사진출처 : 위키피디아)

왜 남성이 여성으로 되기를 원할까라는 고차원적인 골아픈 문제는 일단 패스…. (이에 대한 지식도 별로 없다. ^^)

남성에서 여성으로 성전환하는 사람이 반드시 수술을 받는 것은 아닐 것이다. 보통은 여성호르몬을 투여하지만, 일부에서는 성전환수술까지 받는 경우가 있다. 그럼 남성에서 여성으로 성전환할 때 수술 부위는 어디어디가 될까?

우선 가장 먼저 생각되는 부분은 생식기이다. 남성의 음경과 고환을 여성의 요도와 질을 만들어줘야 한다는 것이다. 그래서 수술방법은 고환을 제거하고, 음경의 일부를 가지고 여성의 음핵(클리토리스)을 만들어주고, 음낭피부등으로 여성의 질을 만들어준다.
여성의 유방이 외적으로 중요하기 때문에 유방성형술을 대부분 시행하며, 이외에도 추가로 할수 있는 수술이 목젖제거수술 및 털을 없애기 위해 제모를 하기도 한다.

그러나 남성의 중요한 기관중의 하나가 전립선인데, 전립선을 제거하려고 하면 복부를 절개해서 좀 큰 수술을 시행해야 하고 이에 따른 후유증이 많기 때문에 전립선을 제거하지는 않는다. 따라서 성전환수술을 했더라도 전립선까지 제거하는 것은 아니기 때문에 남성에서 여성으로 전환했더라도 전립선은 계속 남아있다.

자 그럼, 일반적으로 50세 이상의 남성의 경우 전립선비대증 및 전립선암의 위험성 때문에 1년마다 한번씩 정기적으로 검사를 추천하는데, 남성에서 여성으로 성전환한 분들은 50세 이상에서 전립선검사를 해야 할까?

남성에서 여성으로 성전환을 한 환자를 대상으로 전립선크기를 측정했을 때 정상 남성의 경우 약 20ml 이상인 경우가 많은데, 성전환환자는 평균 14ml 로 정상남성보다 전립선크기가 작았다고 한다. (참고문헌 1) 또한 의학문헌상으로 보면 남성에서 여성으로 성전환한 분들에게서도 전립선암, 혹은 전립선비대증이 있다는 보고들이 몇몇 있다. (참고문헌 2-9)

따라서 남성에서 여성으로 성전환하였더라도 전립선크기는 위축되어 정상 남성보다 작지만, 전립선은 남아 있다. 가끔은 전립선질환도 보고되고 있으므로 50세 이상의 정성남성에게서 전립선검사를 하는것처럼 정기적으로 하지는 않더라도 일정부분은 성전환한 남성에게서 전립선에 대해 관심을 가지고 지켜봐야 할 것이다.


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[참고문헌]
1. Weyers S, Decaestecker K, Verstraelen H, et al. Clinical and transvaginal sonographic evaluation of the prostate in transsexual women. Urology 2009;74:191
2. Thurston. Carcinoma of the prostate in a transsexual. Br J Urol 1994;73:217
3. Van Haarst E, Newling D, Gooren L, et al. Metastatic prostatic carcinoma in a male-to-female transsexual. Br J Urol 1998;81:776
4. Miksad A, Bubley G, Church P, et al. Prostate cancer in a transgender woman 41 years after initiation of feminization: Research letter. JAMA 2006;296:2316-2317
5. Dorff TB, Shazer RL, Nepomuceno EM, et al. Successful treatment of metastatic androgen-independent prostate carcinoma in a transsexual patient. Clin Genitourin Cancer 2007;5:344-346
6. Goodwin WE, Cummings RH. Squamous metaplasia of the verumontanum with obstruction due to hypertrophia: long-term effects of estrogen on the prostate in an aging male-to-female transsexual. J Urol 1984;131:553-554
7. Yokoyama M, Seki N, Tamai M, et al. Benign prostatic hyperplasia in a patient castrated in his youth. J Urol 1998;142:134-135
8. Brown JA, Wilson TM. Benign prostatic hyperplasia requiring transurethral resection of the prostate in a 60-year-old male-to female transsexual. BJU Int 1997;80:956-957
9. Casella R, Bubendorf L, Schaefer DJ, et al. Does the prostate really need androgens to grow? Transurethral resection of the prostate in a male-to-female transsexual 25 years after sex-changing operation. Urol Int 2005;75:288-290

뚱뚱하신 분들이 발기부전이 될 수 있다라는 속설에 대해서 많은 분들이 한번쯤은 들어보셨을 것 같다. 요새는 뚱뚱한 것이 질병이라고 그러기도 하고, 이것을 좀 어렵게 이야기하면 대사성증후군(metabolic syndrome)이라고 이야기하면서 당뇨 및 심혈관질환의 성인병원인이 된다고 중요시 되기도 하는데, 사실 아직까지 명확하게 밝혀진 것은 없다.
그러나 뚱뚱한 비만이라는 질병 (대사성증후군을 포함해서) 과 심혈관 질환의 위험인자들이 몽땅 다 발기부전의 위험인자이기 때문에 이에 대한 연관성은 유추해 생각해볼수 있다.

          (출처 : 위키피디아)

사실 젊을 때 남성의 발기가 잘 안되는 분들이 나중에 심혈관질환(뇌졸중, 심장질환)에 걸릴 위험성이 높다는 이유도 같은 위험인자를 가지고 있기 때문이다.

남성의 발기는 세가지 조건을 만족해야 한다. 즉 발기를 일으키는 신경이 괜찮아야 하고, 발기를 일으키는 혈관이 좋아야 하고, 마지막으로 남성호르몬이 풍부해야 남성의 발기에 아무런 문제가 없다. 비만은 위의 발기에 관여되는 인자중에 혈관과 남성호르몬에 영향을 준다.

좀 더 자세히 살펴보자.

우선 비만이라면 사람몸에 지방세포들이 많이 있다. 이 지방세포 내에서는 여러가지 세포인자들을 분비하는데, 지방세포에서 분비되는 세포인자들이 발기에 관여되는 혈관들을 확장시키는 NO라는 물질을 차단하는데 영향을 준다. 따라서 음경에 혈관이 제대로 공급되지 않는 경우가 많다.

두번째로는 지방세포에서 분비되는 세포인자들이 발기에 관연되는 혈관에 염증을 일으켜서 혈관의 내부상태가 좋지 못하게 만들기도 한다.

세번째로 비만이 남성발기에 필요한 남성호르몬을 떨어뜨린다. 남성호르몬이 떨어지는 기전으로 설명되는 것은 비만세포에서 분비되는 세포인자들이 남성호르몬 생산 자체를 떨어뜨리는 기전, 그리고 지방세포에서 남성호르몬이 여성호르몬으로 변환되는 것 두가지로 설명할 수 있다.

종합해보면 비만이 있으면 반드시 발기부전이 있다고 증명된 것은 아니지만, 비만의 위험인자와 심혈관질환의 위험인자와 발기부전의 위험인자가 서로 공통적인것이 대부분이다. 따라서 비만이 있다면 심혈관질환도 잘생길수 있고, 발기부전도 생길 가능성이 충분히 있을 것 같다.


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[참고문헌]
Traish AM, Feeley RJ, Guay A. Mechanisms of obesity and related pathologies: androgen deficiency and endothelial dysfunction may be the link between obesity and erectile dysfunction. FEBS J. 2009;276(:5755-67