비뇨기과 개원의 두진경

요새 모 보험회사의 상품중에 요실금 치료비 지급문제로 언론 기사가 되는 것을 보았다. 나역시 요실금 수술을 하고 있기 때문에 그 보험회사와 접촉이 많은데, 보험회사가 치료비 지급을 위해서는 진단서 하나만 있으면 될 듯 한데, 그거와 별개로 의료기록 차트를 몽땅 복사해 가져가고, 검사지까지 가져가는 것을 볼때마다 감시하기 위한 것이 아니면 왜 이게 필요할까...라는 의문이 항상 든다.

사실 요실금 수술을 보험적용을 받기 위해서는 건강보험에서 요구하는 기준이 하나 있다. 요역동학검사를 시행해서 120cmH2O의 방광속의 압력보다 낮은 수치에서 요실금이 있는 경우 수술이 보험적용을 받을 수 있다.

그럼 그 기준을 충족하지 못하는 요실금 환자의 경우에는 그럼 어떻게 해야 하나?

사실 수술말고는 복압성요실금의 경우에는 특별한 방법이 없기 때문에 케겔운동, 약물치료, 체외자기장치료, 행동요법등의 다양한 방법을 이야기하곤 하지만, 그리 효과는 좋지 않다.

     (골반근육의 모식도. 붉은 색으로 표시된 부분이 골반근육, 즉 케겔운동시 움직여야 할 근육들이다. 출처 : 위키피디아)

특히나 케겔운동 (kegel exercise) 다시 말해서 골반근육운동 혹은 골반저근운동이라고 하는 방법에 대해서는 혹자는 굉장히 유용한 방법이라고 이야기 하곤 있지만, 운동하는 방법을 이해하는 것도 상당히 어렵고 어느정도 해야 하는지에 대한 명확한 방법은 없다. 의사인 나역시도 처음에 그 케겔운동을 하기 위한 골반근육을 스스로 인식하는데 무척 힘들었으니까.....
그리고 정확한 케겔운동을 하기 위해서는 병원을 1주에 두번 방문하여 해부학적인 강의및 운동하는 방법을 30분이상씩 듣고 직접 치료사가 환자가 운동하는 방법을 지켜봐야 하는 것을 8-10주정도 해야 한다는 것이다. 안그래도 바쁜 와중에 이것을 따라할 만한 사람이 과연 얼마나 있을까?

그럼 케겔운동을 장기간 했다고 했을때 과연 그 효과는 어떨까?

처음에 위와 같은 방법 (10주동안 1주에 두번 병원을 방문하여 치료사에게 30분정도 해부학적인 것과 운동하는 것을 강의받고 집에서 계속 훈련)을 한 뒤에 10년동안 관찰한 경우를 보면 53%의 환자가 이전 증세보다 약 50%정도 호전되었다라고 한다.
즉 요실금 완치가 아니라 완치된 환자 약간과 함께 요실금 증세가 50%이상 호전된 환자가 모두 53%이란 말이다. 전체 환자의 약 33%에서 케겔운동을 하다가 요실금 수술을 시행하였다고 한다. (참고 1)

최근에는 케겔운동을 한뒤(이것도 8주동안에 1주마다 1번 병원 방문하여 치료사에게 60분에서 90분정도 해부학적인 강의와 운동방법을 교육받은뒤에 집에서 계속 훈련) 8년이상 효과를 관찰한 경우에도 보면 이중 39% 환자에서만 일부 완치와 함께 요실금 증세가 약 50%정도 호전되었다고 한다.

따라서 케겔운동이 완치는 아니지만 절반 이하의 환자에게는 요실금 증세를 줄여줄 수 있으므로 우선 요실금 환자에게 시행해볼 만한 운동이지만, 사실 이 운동을 제대로 하려고 하면 시간과 노력이 무척 많이 든다.


이전글 참조
2008/10/27 - 케겔운동(Kegel exercise/골반저근운동)은 정확하게 해야 합니다.



[참고문헌]
1. Cammu H, et al. A 10-year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for genuine stress incontinence. BJU Int. 2000 Apr;85(6):655-658
2. Kondo A, et al. Long-term results of the pelvic floor muscle training for female urinary incontinence: An 8-year transition tress and predictive parameters. Neurourol Urodyn 2007;26:495-501

간혹 부모님들이 아기 꼬추에 혹이 생겼다고 와서 보면, 정상적으로 있을 수 있는 치구(smegma)를 확인하는 경우가 있다. 물론 치구의 모양이 그리 유쾌하게 보이지 않기 때문에 나쁜 것의 대명사로 인식할 수가 있다. 나역시도 외래에서 간혹 볼때마다 약한 비위는 좀 어쩔 수가 없다.

근데 치구 즉 스메그마(smegma)가 위생상 나쁠까?

        ( 좀 적나라하지만....^.^  위키피디아에 있는 사진이라.....너무 뭐라하지 마세요....
           사실 제가 가지고 있는 사진을 올릴려고 했다가 너무 적나라해서 누구나 볼수 있는 위키피디아에 있는 사진을 올립니다.          출처 : 위키피디아)

일반적으로 치구가 남성에게만 생기는 것으로 알고 있는데, 물론 남성에게 많이 생기기는 하겠지만, 여성에서도 생긴다. 여성의 음경이라고 불리는 음핵 즉 클리토리스(clitoris)에서 흔히 찾아볼 수 있다.

이 치구가 왜 생기는지는 아직 명확하게 밝혀져 있지 않지만, 일반적으로는 음경포피세포의 탈락과 함께 세포에서 발생하는 지방 등이 변성되어 발생하는 것으로 알려져 있다.

흔히들 치구가 많은 경우 냄새도 심할 것으로 인식할 수가 있는데, 대부분의 경우 치구는 냄새가 나지 않는다고 한다. (참고문헌 1)

그리고 치구에는 Mycobacterium smegmatis라는 세균이 있을 수 있는데, 문제는 이 세균이 어떤 질환의 원인균으로 밝혀진 것도 전혀 없고, 치구와 상관없는 인체의 부분에서도 발견될 수 있다는 점이다. (참고문헌 2)

그리고 몇몇 연구에서는 이 치구가 음경암을 발생할 수 있는 위험인자로 발표된적이 있다. 그러나 이런 연구들의 문제점중의 하나는 음경암의 발생원인으로 가장 잘알려진 인자가 포경(phimosis)인데, 이것을 확인하지 않았다는 것에 있다. 즉 '포경'이라는 위험인자를 떼놓고 다시 치구와 음경암과의 관련성을 보면 더이상 연관성이 없어진다는 것이다. (참고문헌 3)
(즉 phimosis가 confounding factor라는 말이다.)
좀 쉽게 이야기 하자면, 포경이 음경암의 위험인자이고, 치구는 음경암의 위험인자가 아니라는 말이다. 치구는 포경일경우 좀 더 잘 생길 수 있다.

따라서 의견들을 종합해 보면 치구가 그리 나쁘지는 않다. 특히 냄새도 없다고 한다.
일반적으로 사타구니에서 냄새가 심하게 나는 사람들은 알고 보면 대소변 냄새일 것이다.
깨끗함을 좋아하는 사람들에게는 물론 치구가 있다는 것이 별로 좋은 일은 아니므로 개개인에 따라 제거해도 상관없을 것이다.

어떤 분들은 치구를 제거하고 사타구니 위생을 청결하게 하기 위해 남성청결제를 써야 한다는데, 글쎄.....그렇게까지 해야 할까? 굳이 비용대비 효과면으로 보자면 요새 신종플루로 뜨고 있는 '데톨'을 쓰는 것이 훨씬 더 낫겠다.


[참고문헌]
1. Parkash S, et al. Human subpreputial collection: its nature and formation. J Urol 1973;110:211-212
2. Wallace RJ Jr, et al. Human disease due to Mycobacterium smegmatis. J Infect Dis 1988;158:52-59
3. Van Howe Rs, et al. The carcinogenicity of smegma: debunking a myth. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:1046-1054

최근에 뜨는 말중에 하나는 루저(loser)라는 말일 것 같다. 다들 아시다시피 키가 180cm 이하면 루저라고 했던가....그 말을 했던 당사자는 키가 어느정도인지는 모르겠지만, 사실 키가 180cm 이상인 남성을 그리 많이 보지는 못했던 것 같다. 아마도 평균남성키는 그보다는 낮을 것이다. 이렇게 말하는 이유는 180cm에서 숨어있는 1인치때문에 나역시 루저에 속하기 때문이다....^.^

근데, 서있을때는 당연히 머리가 가장 위쪽이지만 남성인 경우 누워있을때는 또 다른 머리(?)에서부터의 키가 있다. 다들 아시다시피 음경의 길이이다. 이것의 루저는 어느정도일까?

루저라는 의미가 실제 길이에 대한 문제일 수도 있고, 루저의 당사자처럼 여성의 입장에서 보는 문제일수도 있겠다.

실제로 연구로 발표된 우리나라 성인의 음경길이는 보통 10cm 전후이다. (참고 1,2) 발기가 되었을때 음경길이가 10cm정도만 되면 우리나라 평균인 것이다. 발기했을때 7~8cm 이상이라면 단순한 길이로는 정상이라는 말이다.

그럼 여성의 입장에서 보면 어떨까?

원래 여성의 질은 수축과 팽장이 굉장하기 때문에 각각의 음경사이즈에 잘 맞도록 적응을 한다. (참고 3) 질의 깊이는 보통 10cm로 이루어져 있지만 음경이 작으면 작게 줄어들고, 음경이 크면 크게 늘어난다. 따라서 질과 맞지 않는 음경은 없다.

(참고문헌 3에 나오는 도표.
대략적으로 1/3 여성에서 음경의 길이와 굵기가 성만족도에 중요하다고 답했다.)

그러나 여성의 만족도는 좀 다르다.
실제로 여성들에게 조사했을때 20%만 성파트너의 음경의 길이가 여성의 만족도에 중요하다고 답했으며, 31%만 성파트너의 음경의 굵기가 중요하다고 답했다고 한다. (참고 3) 나머지 2/3의 여성들은 음경과는 전혀 상관없다고 답했다.

음경의 크기가 아무리 정상이라도 1/3 여성에게서는 만족도가 떨어지는 루저가 될 수 있겠다.
그러나 그보다도 더 중요한 것은 서로를 사랑하는 맘이 아닐까 한다.


참고문헌
1. Hwnag IS, et al. Study on Penile Length of Korean Young Adults with or without Circumcision. The Korean Journal of Urology 2005;46(6):621-625
2. Son H, et al. Studies on self-esteem of penile size in young Korean military men. Asian J Androl 2003;5(3):185-189
3. Francken AB, et al. What importance do women attribute to the size of the penis? Eur Urol 2002;42:426-431

요새는 저출산으로 나도는 표어가 "아빠! 하나는 싫어요, 엄마! 저도 동생을 갖고 싶어요."라는 표어이지만, 몇년 전까지 "아들 딸 구별 말고 둘만 낳아 잘기르자." 뿐만 아니라 "하나씩만 낳아도 삼천리는 초만원"이라는 표어가 귀에 익숙했던 나에게는 가끔은 생소한 표현이다. 진료실에서 보면 어떤 사람은 셋을 낳아서 네번째는 도저히 못낳겠겠다고 정관수술을 하러 오는 사람이 있는 반면에 결혼한지 몇년이 지나도 애가 없다고 혹시 뭐가 잘못되었는지 검사하러 오는 사람을 볼때마다 세상이 공평한지, 불공평한지 간혹 헷갈릴때가 있다.

정관수술이야 수술을 하면 된다고 치고.....
애가 없다고 오는 분들에게 검사를 해보면 정상인 경우
"정상인데, 왜 애가 안생겨요?"
라고 묻는 말에는
"저도 애를 힘들게 가졌어요....좀 더 노력해보시면 좋은 결과 있을꺼에요"
라는 말밖에는 해주지 못할때 참 난감하다.

요새 보면 부부가 둘다 검사를 해봐도 정상인 경우가 있는데, 그런 경우 언제쯤 시술을 해서 임신에 대한 노력을 해야 되는지 궁금한 경우가 있다.


Emma Profile by Joseph B James
<산전 초음파로 본 아기의 모습, 오른쪽이 아기 머리이고, 가운데 배가 보이고 있고, 왼쪽에
다리가 희미하게 보인다.>

보통 이런 경우를 unexplained infertility라고 이야기하기도 하는데, 부부가 모든 검사를 다 시행했지만 특별한 원인은 없으면서 2년간 애가 없는 경우로 정의한다. (참고 1) 의학적인 검사가 다 정상이므로 특별한 원인은 없다고 하지만, 이때도 있을 수 있는 몇몇 가능성 있는 설들이 있지만, 내용은 무척 어려우며, 이에 대해서 잘 아는 것도 아니므로 우선 넘어가자.

특별히 원인이 없는 불임( unexplained infertility) 의 경우 치료없이 임신이 될 확률은 그럼 어떨까?

몇가지 연구들이 있는데, 보면,
첫 불임클리닉 방문후 특별한 치료를 시작하지 않고 약 2-3년이내에 임신할 경우는 약 30-80%정도라고 한다.(참고 2)
또한 특별한 치료를 하지 않고 5년간 계속 지켜봤을때 임신율은 80%였다고 한다. (참고3)
마지막으로 다른 연구에서 9년간 지켜본 한 연구에 의하면 64% 환자가 임신을 할 수 있었다고 한다. (참고 4)

그럼 이런 불임이 있을때 언제쯤 불임에 대한 시술을 시행하는 것이 좋을까?

한 연구에서 보면  전체적으로 따져 봤을때 여성의 나이가 35세 이하라면 약 3년정도는 지켜봤다가 계속 임신이 안되는 경우에 불임에 대한 시술을 하는 것이 좋을 수 있으며, 여성의 나이가 35세 이상이라면 그보다 짧은 기간동안 기다려 본뒤에 불임에 대한 시술을 하면 된다고 한다. (참고 1)

결혼 후 1년동안 기다렸는데, 애기가 안생긴다고 초초해 하지 말자.
여유를 가지고 정상적인 생활(?)을 하다 보면 언젠가 생기지 않을까.....
정 안생기더라도 요새는 불임에 대한 시술이 워낙 많이 발전하였기 때문에 아기를 못가질 경우는 거의 없다.



[참고문헌]
1. Forti G, et al. Clinical review 100: evaluation and treatment of the infertile couple. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:4177–4188
2. Hull MGR, et al. Population study on causes, treatment, and outcome of infertility. Br Med J 1985;304:1693–1697
3. Randolph JF Jr. Unexplained infertility. Clin Obstet Gynecol 2000;43:897–901
4. Jaffe SB, Jewelewicz R. The basic infertility investigation. Fertil Steril 1991;56:599–613