비뇨기과 개원의 두진경

이번달부터 조루 치료제가 대거 나오는 바람에 잠시 조루치료제에 대해서 글을 써본다.

전세계 최초로 조루를 치료할 수 있는 것으로 허가받은 최초의 약은 잘 아시다시피 ‘프릴리지’라는 약인데, 한알에 13000~14000원 정도로 많이 비싸서 사람들이 이용하기에 좀 가격적인 저항이 있었다.

발기부전은 당연히 성관계 자체가 안되니까 절박한 맘에 비아그라 같은 약을 좀 비싸게 처방받아서 복용하고자 하는 수요가 있었으나, 조루는 일단 성관계가 가능하지만 좀 더 길게 하고자 하는 맘이기 때문에 그리 절박하지 않아서 가격적인 저항이 좀 더 쎈것으로 생각된다.

                                    (출처 : 한국메나리니 홈페이지)

이번달에 나오는 조루치료제는 사실 이전에도 비뇨기과에서는 우울즐 약을 Off-label로 써왔던 제제이긴 하지만 부작용이 좀 심해서 잘 쓰지 않았던 제제인데, 용량을 확 낮추어서 부작용을 좀 줄여 식약청 허가를 받은 것 같다.

새로 나온다는 조루치료제는 성분명이 클로미프라민(clomipramine)이라는 약인데, 원래는 우울증 치료제로 개발되었으나 이전부터 조루에도 효과가 있다고 알려져 있어서 정신과에서 쓰는 용량보다는 훨씬 적게 25mg에서 50mg 정도로 쓰던 약이었다.

성관계 시작후 1분이내 사정하는 조루환자들에게 클로미프라민 25mg 을 성관계 하기 5시간 전에 한알 복용후 사정때까지 걸리는 시간은 약 4배정도 늘어났지만, 대신 부작용도 많이 발생하여 다음날까지 하품을 하거나 잠오는 증세가 지속되는 경우도 많았고 특히 메스꺼움 및 구토가 많아서 중단하는 경우가 좀 있다고 한다.(참고문헌)

이전에 사용했던 경험을 선배들에게 여쭤보면 술먹고 성관계를 하는 경우가 많은데 이때 이약을 먹게 되면 메스꺼움 및 구토 때문에 환자가 엄청 고생한다라는 이야기를 많이 들었다.

이번에 나오는 클로미프라민인 조루치료제는 15mg 짜리로 이전에 쓰던 용량보다 절반으로 줄였다. 아마도 이전에 나타났던 부작용을 줄이기 위해 약용량을 줄인 것으로 생각되는데, 그만큼 조루치료에 대한 효과도 줄어들 것으로 생각된다.

최초에 나온 조루치료제인 프릴리지가 지금 가격을 1만원으로 낮춘 상황에서 이번에 새로 나오는 클로미프라민 조루치료제가 가격을 좀 낮추어 얼마나 선전할지 돌아가는 판세를 한번 보는게 재미있을 듯 하다.

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[참고문헌]

Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Eur Urol 2004 Oct;46(4):510-5

최근에 헐리우드 영화배우로 유명한 안젤리나 졸리가 자신이 유방암의 위험인자인 BRCA1에 돌연변이가 있어서 예방적으로 유방절제술을 받았다고 밝히는 바람에 전세계가 지금 BRCA1 유전자에 대해 엄청난 관심이 일어난 모양이다.

이분위기에 편승하여 오늘 기사를 보니, 이런 관심속에서 임상연구에 참여했던 영국의 어떤 남성이 BRCA2 돌연변이 유전자를 가지고 있고, 전립선검사에는 아무런 전립선암을 가지고 있지 않았는데, 졸리의 영향때문에 전립선절제술을 원하였지만 처음에 의료진이 반대함에도 불구하고 수술을 원하여 받았는데, 이때 전립선암이 발견되었다는 기사가 나와 정말 난리가 난듯 하다. (UK Man has Prostate Removed after Tests Reveal 'Jolie' Gene Flaw)

                           (졸리 유전자 (Jolie gene), 출처 : 위키피디아)

BRCA가 졸리 유전자 (Jolie gene)이라고 하는데, BRCA가 뭔 유전자이길래 일단 함 보자.

BRCA는 breast cancer predisposition gene 의 첫글자를 따서 만든 말인데, BRCA1 과 BRCA2가 있다.

BRCA는 원래 우리몸에 있는 정상 유전자, 즉 우리몸의 암을 억제하는 유전자 (tumor suppressor gene)로 우리몸의 DNA가 고장이 났을때 이것을 치료해주는 유전자이다. 그런데 이 유전자가 고장이 나서 이상이 있으면 우리몸의 암을 억제하지 못하기 때문에 암이 발생된다는 것이다. BRCA1 의 유전자 위치는 17번 유전자이고, BRCA2의 유전자 위치는 13번이다.

 BRCA1/2 돌연변이 이상시 보통 유방암이 약 60-80%, 난소암이 20-30%정도로 여성들에게서 암이 발병된다고 알려져 있는데, 최근 BRCA1/2가 남성의 전립선암에도 영향을 미친다는 것이 알려지고 있다.

이전에 잘 연구된 결과를 보면, BRCA2 돌연변이 이상을 가지고 있는 65세 이하의 남성에게서는 전립선암이 8.6배 더 잘 생기고, BRCA1 돌연변이 이상을 가지고 있는 65세 이하의 남성에게서는 전립선암이 3.4배 더 잘 생긴다고 한다.(참고문헌 1)

글 처음에 언급한 예방적 전립선절제술을 시행받은 영국의 남성이 참여하기도 한 JCO에 발표된 연구결과가 영국남성기사와 거의 비슷하게 발표되었는데, BRCA1/2 돌연변이 이상을 가지고 있는 경우 전립선암의 악성도, 전이여부, 생존률에 있어서 BRCA1/2 가 정상인 사람들보다 더 나쁜 결과를 보였다고 발표하였다. (참고문헌 2)

그러나 개인적으로는 위의 영국남성이 한 행동은 너무 앞서나가지 않았나 한다.

BRCA1/2 돌연변이 이상이 유방암 발병빈도가 높고 이에 대해서 예방적인 수술에 대한 근거가 상당히 있지만, 아직까지 전립선암에 대해서는 그정도로 발병빈도가 높다고 하더라도 유방암에 비해서 전립선암은 상당히 늦게 진행되는 암이고 근거가 충분하지 않기 때문이다.

안그래도 건강한 사람의 경우 전립선암피검사(PSA)를 해야 되는지에 대해서 논란이 되고 있는 상황이라는 점을 감안할때 BRCA1/2의 돌연변이 이상이 있다고 하면 해마다 전립선암검사를 하는 것이 더 바람직하지 않을까 한다.

이런 생각으로 현재 진행중인 연구중에 IMPACT (Identification of Men With a Genetic Predisposition to Prostate Cancer: Targeted Screening in Men at Higher Genetic Risk and Controls) 연구가 있는데 정상인들중에 BRCA1/2 에 돌연변이 이상을 가지고 있는 사람들에게서 과연 전립선암피검사(PSA)를 하는 것이 비용대비 효과가 있느냐라는 것이 있다. 이 연구결과가 발표되면 BRCA1/2 유전자 이상을 가지고 있는 사람들에게서 좀 더 명확하게 해마다 전립선암피검사(PSA)를 강하게 추천할 수 있을 것으로 생각된다.

또한 이런 유전자검사를 모든사람에게 하는것은 아마도 비용대비 효과적인 면을 봤을때에는 추천할만한 검사는 아니지 않을까? 친척들중에 전립선암이 많이 발병되는 사람이라면 간혹 한번쯤 큰 돈을 주고 해볼만 하지 않을까 하는 생각이다.

[참고문헌]

1. Castro E, Eeles R. The role of BRCA1 and BRCA2 in prostate cancer. Asian J Androl. 2012;14(3):409-14.

2. Castro E, Goh C, Olmos D, et al. Germline BRCA Mutations Are Associated With Higher Risk of Nodal Involvement, Distant Metastasis, and Poor Survival Outcomes in Prostate Cancer. J Clin Oncol. 2013;31(14):1748-57. 

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최근에 진료실에 한 엄머가 어린이를 데리고 왔는데, 어제 고환이 아파서 응급실 갔다가 초음파를 권유받았는데, 그냥 비싸서 약만 처방받겠다고 하고 약먹고 우리 병원에 다음날에 온 경우였다. 다행히 그 애는 고환 아픈 원인은 부고환염으로 생각되어 항생제 약물치료를 한 뒤에 며칠만에 괜찮아졌었다.

사실 위의 예는 굉장히 위험한 예이다. 왜냐면 정상적인 진료라면 바로 초음파 검사를 시행하여 응급수술이 필요한지를 반드시 감별해야 하는 경우였기 때문이다.

(외상으로 고환이 터진것을 초음파로 찍은 사진. 어? 근데 글자 하나 틀렸네? ㅡㅡ)

전에도 블로그 글을 쓰긴 했지만 (2009/03/10 - 고환이 아프면 지체말고 바로 병원에 가야 합니다.) 고환이 아프면 지체말고 빨리 병원에 가봐야 한다. 고환이 아픈 경우가 특히 어린이에게 많이 일어나고 엄마가 아들고환이 아프다고 하면 우선은 좀 약으로 참아보고 하다가 오는 경우가 굉장히 많은데, 이런경우 가급적 빨리 근처 비뇨기과, 혹은 야간이라면 종합병원 응급실로 냉큼 가야 한다.

남자애들 고환이 아픈 경우가 어떤 경우가 있을까?

고환이 아픈 경우를 의학적인 용어로는 급성고환통(acute scrotum)이라고 하는데, 일반적인 통계를 보면 다음과 같다.

남자애들의 고환이 아픈경우는 비뇨기과의사들에겐 굉장히 응급질환으로 여겨지는데, 왜냐면 많은 부분을 차지하고 있는 고환염전인 경우 반드시 응급수술이 필요하기 때문이다. 고환이 꼬여서 피가 통하지 않는다면 고환조직이 죽어서 썩을 수 있는데, 이건 반드시 수술로 꼬인것을 풀어주어야 하고, 만일 수술시간이 늦어진다면 고환을 못살리고 제거를 해야 하는 확률이 높아지기 때문이다.

보통은 고환이 아프기 시작때부터 4시간 이내에 응급수술이 들어가야 고환을 대부분 살릴 수 있는 것으로 알려져 있고 시간이 늦으면 늦을수록 그 확률은 굉장히 떨어진다.

따라서 남자애들이 고환이 아프다고 하면 반드시 고환염전을 감별해서 응급수술을 해줘야 하기 때문에 지체말고 병원을 찾아야 한다는 것이다.

간혹 인터넷으로 찾아보고 고환염전이라고 자기 스스로 꼬인것을 풀겠다고 고환을 돌려서 증상호전되었다고 병원을 방문안하는 경우가 있는데, 굉장히 위험하다. 왜냐면 비의료인들이 고환을 잘못해서 더 꼬이게 만들어서 증상을 악화시킬수도 있고, 설사 어떻게 해서 증상이 호전된다고 하더라도 이것이 고환 꼬인것이 없어졌다는 것을 보장하지 않기 때문이다.

[참고] Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. pp3586-3595

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이번주는 전세계의 비뇨기과의사들이 미국에 모이는 미국비뇨기과학술대회(AUA annual meeting)이 있는 날이다. 올해 가장 이슈가 되는 것은 아마도 작년에 미연방예방의료조사위원회(USPSTF)에서 건강한 남성에게 전립선암피검사(PSA)를 하지 말라는 가이드라인을 어떻게 받아들여야 하는지에 대해서 아마 상당한 논란이 이루어질듯 하다.

현재 미국비뇨기과학회의 전립선암피검사(PSA)의 건강검진 가이드라인은 2009년에 제정된 것인데, 40세 이상의 건강한 남성은 전립선암피검사(PSA)를 해야 한다는것이었다.(참고 : 2009/06/09 - 40세 이상의 남성은 전립선암수치검사(PSA)를 고려하여야 합니다.)

이것이 2012년인 작년에 미연방예방의료조사위원회(USPSTF)에서 건강한 모든 남성에게는 전립선암피검사(PSA)를 하지 말아야 한다라고 가이드라인을 따로 발표하면서 전립선암피검사의 건강검진 효용성은 갑자기 뜨거운 감자가 되었다. (참고 : 2012/05/24 - 남성에게서 전립선암피검사(PSA)를 하지 말라는 미국의 권고안을 좀더 자세히 이야기하자면..)

올해 드디어 미국비뇨기과학회에서 USPSTF의 권고안을 받아들여서 현재 미국비뇨기과의 전립선암피검사(PSA) 가이드라인이 이렇게 수정되는 것으로 발표되었다.

"55세부터 69세의 건강한 남성에게서는 전립선암피검사(PSA) 건강검진이 효용성이 있기 때문에 추천한다."라는 것이다.

그런데 일반인들이 보기에는 암을 빨리 발견하는게 더 도움이 될것 같은데 왜 이런 논란이 되는지 의아할 사람들이 많을 듯 하다.

유독 전립선암에 대해서 이런 논란이 있는 이유는 전립선암이 다른 암과는 달리 상당히 늦게 진행되고 또한 전립선암이 유독 나이가 50세를 기준으로 점차 빈도가 증가한다는 점이다. 따라서 전립선암으로 진단되어도 아주 초기의 전립선암의 경우에는 그냥 특별한 증세 없이 정상수명으로 지내는 경우가 꽤 되고 오히려 치료를 함으로서 부작용으로 환자분이 고생하는 경우가 있기 때문이다.

또한 전립선암을 진단하기 위해서는 전립선암조직검사를 반드시 해야 하는데, 이것을 할때 좀 부작용으로 환자분들이 고생하는 경우가 있고, 괜한 전립선암피검사(PSA)를 시행해서 정상보다 높다면 예민한 분들의 경우 이에 대해서 상당한 걱정을 하고 있기 때문에 오히려 안하는 것이 더 나을 수도 있다는 것이다.

따라서 54세 이하이거나 70세 이상의 경우에는 차라리 전립선암을 건강검진 하지 않는 것이 전체적으로 봤을때는 오히려 더 나을 수 있다는 판단이 많이 작용한 것으로 보인다.

그러나 반드시 알아두어야 할 사항은 위의 논란은 대규모로 건강한 사람들에게 시행되는 건강검진의 이야기이다.

배뇨증상이 있어서 혹은 다른 비뇨기과적인 증상이 있어서 비뇨기과를 방문하는 경우에는 55-69 세 뿐만 아니라 다른 연령에서도 반드시 의사의 진찰 및 판단하에 전립선암피검사(PSA)를 해야 하고, 이에 대해서는 논란의 여지는 없다.