비뇨기과 개원의 두진경

남자아기를 가지고 있는 엄마들이 참 당황스러운 것중의 하나는 아기의 고환이나 음경이 뭐가 이이상한 것 있으면 엄마가 여자이기 때문에 남자를 잘 몰라서 헤매는 경우가 참 많은 것 같다. 오늘도 엄마가 자기 아들의 고환 한쪽이 좀 작아서 왔다고 하는데, 진찰해보니 작은 쪽이 정상이고 오히려 큰쪽에 이상이 있는 거였다.

고환주위에 물이 가득차 있어서 병변이 있는 쪽이 오히려 더 크게 보이고 정상인 다른쪽 고환은 오히려 작게 보여서 작은쪽이 이상하게 보이는 경우가 있는데 이것은 남자아이에게 가끔 보일 수 있는 음낭수종 (hydrocele) 이다.

음낭수종이 생기는 이유는 우선 발생학을 잘 알아야 하는데, 엄마뱃속에서 아이가 수정되어 임신이 되어 있을때는 고환이 원래 양쪽 옆구리 근처인 신장쪽에서 발생한다. 이것이 출산할 때쯤에 서시히 아래로 내려오면서 태어날때에는 정상 남자의 위치인 고추 옆에 있는 음낭(scrotum)에 위치하게 되는데, 내려오면서 고환이 지나간 길을 막아줘야 하는데, 잘 막히지 않는 경우 (patent processus vaginalis) 고환 주위로 복강액이 내려오게 되면서 고환주위에 물이 고이게 되는데, 이게 음낭수종이다.

음낭수종의 빈도를 좀 보자면, 보통 오른쪽 고환에 잘 생기는 경향이 있고, 약 75~90%는 한쪽으로만 생긴다.

음낭수종이 있으면 보통 수술을 하게 되는데, 요새는 인터넷이 발달해서 그런지 음낭수종을 언제 수술하느냐에 대해서 인터넷에 참 많은 이이야기 있는 것 같다.

종합적으로 이야기한다면, 그냥 만일 2-3세 이상의 아이가 우연히 단순한 음낭수종이 발견되었다면 응급은 아니고 그냥 시간이 되는대로 수술을 하면 된다.

그런데 만일 남자아이가 출산후에 보니 한쪽 고환이 커서 보니 음낭수종으로 진단되었다면 보통은 출생후 1-2년까지는 대부분 음낭수종의 물이 자연적으로 흡수되는 경우가 많이 있기 때문에 출생후 1-2년까지 기다려봤다가 그때도 계속 물이 차 있다면 그때 수술을 하게 된다.

물론 단순한 음낭수종이 아니라 고환이 제대로 위치해있지 않는 잠복고환이 동반되거나 뱃속의 장이 음낭이 있는 곳으로 왔다갔다 하는 경우에는 출생후 1-2년까지 기다리지 않고 빨리 수술을 시행할 수도 있으므로 단순히 음낭수종이라고 비뇨기과 진찰하지 않고 그냥 기다리면 큰 문제가 생길 수 있으므로 비뇨기과에서 정기적으로 진찰을 받는 것이 좋겠다.

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남성의 성기능에 대한 치료는 비아그라라는 약이 개발되면서부터 비약적으로 발전되기 시작했는데, 여성 성기능 장애 (female sexual dysfunction)에 대한 치료는 아직까지 특별한 약물이 없어서 많은 애로점이 있다. 아마도 여성 성기능은 남성의 그것보다는 너무 복잡하고 심리적요인등 고려해야 될 점이 많아서이지 않을까?

하여간 이러한 난점을 극복하고 최근 여성 성기능장애를 치료할 수 있는 먹는 약이 개발되었지만 미국 FDA에 승인문턱에서 계속 좌절되는 약이 있다. 바로 베링거인겔하임(Boeringer Ingelheim) 에서 개발된 flibanserin 이라고 하는 약이다.

(출처 : http://news.abnxcess.com/2013/12/female-libido-drug-remains-in-limbo)

이 약은 외국에서 지금 여성 비아그라 (female Viagra)라고 불려지고 있다. 비아그라도 원래 심혈관질환을 치료하는 약으로 개발되었는데 이에 대한 효과는 부족했지만, 부작용으로 발기를 잘 시키는 것에 착안하여 이에 대한 적응증을 개발하여 블록버스터를 터트린 약인데, 여성비아그라라고 불리는 flibanserin 도 원래는 우울증 약으로 개발했지만 이에 대한 효과는 부족하고 여성 성기능을 증가시키는 부작용에 착안하여 이에 대한 적응증을 개발한 경우이다.

여성 성기능장애는 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DMS-IV-TR) 에 보면 크게 4가지로 구분되는데, 성욕구장애(hypoactive sexual desire disorder), 성흥분장애(sexual arousal disorder), 오르가즘 장애 (orgasmic disorder), 성교통장애 (sexual pain disorder) 이다. 이중 가장 중요한건 성욕구장애로 나머지 장애는 모두 성욕구장애를 바탕으로 나타날 수 있는 질환이다.

Flibanserin은 이 성욕구장애를 치료하는 약이다. 정확한 기전은 5-HT1A agonist 와 5-HT2A antagonist로 성흥분시키는 dopamine 과 norepinephrine을 증가시키고 성욕감퇴하는 serotonin을 감소시키는 기전으로, 최근 이에 대한 데이터가 많이 나왔다.

비아그라는 원래 성관계직전 30분 전에 복용하는 약인데, 여성비아그라라고 불리는 flibanserin은 하루 한알(100mg)을 꾸준히 복용해서 성욕구를 증가시켜주는 약으로 복용방법이 약간 다른 점은 있다.

Flibanserin은 원래 옛날에 미국 FDA에 여성의 성욕구장애에 대한 허가신청을 했었는데, 2010년 6월에 10:1로 부작용에 대해서 효과가 뚜렷하지 않다고 반려가 되었다. 최근 많이 나온 데이터로 보강하여 다시 올해 재허가신청을 미국 FDA에 했는데 반려되어 현재 회사에서 이의 신청을 12월 11일에 한 상태이다. 이에 대한 결과는 아마도 내년초에 나오지 않을까 하는데, 제조회사에서는 긍정적으로 보고 있는 모양이다.

하여간 flibanserin 약이 여성성기능장애의 치료약으로 승인이 된다면 일반인들에게 여성비아그라로 알려지게 되면서 많이 팔리긴 하겠지만, 과연 이전의 비아그라처럼 블록버스터 약이 될까?

남성성기능장애에 대한 약도 외국은 3개 (비아그라, 시알리스, 레비트라) 정도밖에 없는데, 우리나라는 이에 대한 관심이 많아서인지 그 3개에 더하여 3개가 더 있고, 비아그라 복제약도 30개가 넘는 제약회사가 각기 만들고 있는 그런 환경에서 여성비아그라로 불리고 있는 flibanserin이 우리나라에서 발매된다면 그만큼 관심을 받을지 궁금하다.

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[참고문헌]

1. http://www.medscape.com/viewarticle/817738

2. Kennedy S. Flibanserin: initial evidence of efficacy on sexual dysfunction, in patients with major depressive disorder. J Sex Med. 2010 Oct;7(10):3449-59. 

간혹 소아비뇨기과로 오는 환자들중에 상당부분 차지하고 있는 환자군중 하나는 소변을 가릴 무렵의 아이가 갑자기 소변을 너무 자주 본다고 혹시 비뇨기과적으로 이상이 있는지 놀래서 데리고 오는 경우이다.

보통 5세 무렵쯤 되면 소변 및 대변을 거의 다 가릴 나이가 되는데, 갑자기 소변을 한시간에 몇번씩 마렵다고 화장실 찾는다고 비뇨기과로 데려왔을 때 간단한 검사를 하고 별 이상이 없으면 지켜봅시다 하는데, 많은 부모님들은 큰 병이 있어서 그러지 않는가 상당히 불안해하는 경우가 많다.

sad potty pic by massdistraction

이런 경우를 정확한 용어로는 extraordinary urinary frequency syndrome in childhood 혹은 Childhood extraordinary daytime urinary frequency 라고 이야기하는데, 아직까지 정확한 한글용어는 없는 듯 하다.

이 질환의 대표적인 증상은 소변을 잘 가렸던 5세 전후의 아이가 갑자기 한시간에도 몇번씩 화장실 가고 싶다고 말하고 가지만 정작 가면 소변이 안나온다고 호소하지만 그외 다른 증세는 보이지 않으면서, 밤에도 소변보지 않고 잘 잔다는 것이다.

특히 초등학교나 놀이방에서 더 심해지는 경우가 많이 있고, 약 절반정도는 신경정신학적인 문제 다시 말해 스트레스가 있는 경우이다. 학교나 놀이방의 단체생활에서 특별히 다른 문제 혹은 폭력이 있거나, 가족문제나 부모의 이혼, 집안이사나 동생이 태어나는 경우 등등 다양한 신경정신학적인 문제와 연결되어 있는 경우가 많다.

아주 드믈게는 소변에 칼슘이 농축되거나 (hypercalciuria) 소변의 pH가 약산성을 띄게 되는 경우도 있지만 아주 드믈다.

이 질환의 문제는 언제쯤 이런 증세가 없어질지 잘 모른다는 것이다. 평균 약 6개월정도 지속되다가 없어진다고 하는데, 빠르면 며칠만에 없어지기도 하고 길면 1년까지 지속되는 경우도 있다.

따라서 소변을 잘 가리던 아이가 갑자기 소변을 자주 본다면 비뇨기과에서 간단한 검사를 해보고 특별한 이상이 없다면 혹시 아이 환경에 신경정신학적인 문제가 있는지 확인후 그 스트레스를 먼저 해결하는 것이 좋고, 소변이 농축되지 않게 물을 좀 더 먹이고, 칼슘이 들어간 음식을 약간 제한하고, 약산성의 과일쥬스를 약간 제한해보는 것이 도움이 될것이다.

만일 그렇게 했는데도 계속 증세가 지속된다면 부모님들이 많이 걱정을 하시는데, 너무 걱정하지말고 소변을 덜 보게 하는 약을 비뇨기과에서 처방받아 복용해 볼수도 있다.

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[참고문헌]

Bergmann M, Corigliano T, Ataia I, et al. Childhood extraordinary daytime urinary frequency-a case series and a systematic literature review. Pediatr Nephrol. 2009 Apr;24(4):789-95

최근에 전세계적으로도 그렇고 우리나라에서도 전립선비대증 수술방법으로 홀륨레이저 (Holmium laser)를 이용한 홀렙수술 (Holmium Laser Ennuclation of Prostate, HoLEP) 이라는 방법이 돌풍이 불고 있어서 이에 대한 이야기를 한번 풀어본다.

                    (내가 있는 병원에 있는 홀륨레이저. 

                      이것으로 전립선비대증 수술인 홀렙수술 (HoLEP) 을 할수 있다. )

레이저 시대가 도래하기 전에는 이전의 전립선비대증 수술방법은 딱 2개밖에 없었다. 하나는 그냥 배를 째고 들어가서 방광째고 들어가 전립선을 잘래내서 들어내는 방법인 관혈적 전립선적출술 (open prostatectomy) 와 요도에 내시경이 들어가서 조금씩 전립선을 긁어내는 경요도 전립선절제술 (Transurethral esection of the prostate, TURP)이다.

원래 관혈적 전립선적출술이 있었는데, 전립선비대증이 작은 경우에는 배를 짼다는 것이 환자에게도 그렇고 의사에게도 좀 그래서 그냥 있다가 1926년에 McCarthy 라는 의사가 경요도 전립선절제술(TURP)를 소개하면서부터 레이저 시대 이전의 작은 전립선비대증 수술방법은 경요도 전립선절제술(TURP)가 대세를 이루게 되었다.

최근에는 과학이 발달하면서 약이 많아지면서 먹는 약이 많이 개발되면서부터 전립선비대증도 먹는 약으로 조절하게 되긴 했지만, 그래도 전립선수술에 대한 명맥을 유지하고 있던 것은 경요도 전립선절제술 (TURP) 였다.

최근 레이저가 개발되면서부터 레이저를 전립선비대증 수술에 이용하고자 하는 방법들이 참 많이 개발되기 시작했는데, 전세계적으로 그래도 좀 알려진 레이져는 thulium laser 와 bipolar plasmakinetic 이 있고, 가장 최근으로는 KTP 레이저 전립선 비대증수술이라고 알려져 있는 Greenlight PVP 등이 있었다. 그런데 이렇게 개발된 레이저 수술들이 이전 경요도 전립선절제술(TURP) 보다 굉장히 안전하다는 장점이 있었지만, 치료효과는 경요도 전립선절제술(TURP)보다 떨어진다는 문제점이 있다는 것이다.

그러다가 1996년에 홀렙레이저를 이용한 전립선비대증 수술방법이 나온 이후 (참고문헌 2) 몇가지 변형을 거쳐서 현재의 홀렙수술(HoLEP) 이 개발되었는데, 이 수술은 이전의 경요도 전립선절제술(TURP)와 비해 부작용은 덜하면서, 효과는 오히려 더 나은 결과를 보여주고 있으며, 지금은 홀렙수술이 배를 째고 하는 관혈적 전립선적출술(open prostatectomy)와 비교해도 효과는 같고, 부작용은 오히려 덜한 방법으로 각광받고 있는 중이다.

최근에 미국에서 나온 한 연구결과에 의하면 전립선비대증으로 인해서 신장기능이 떨어지는 경우가 1998년에 비해 2008년에는 약 400%가 증가했다는 결과가 있는데 (참고문헌 3) 이렇게 된 이유로는 아마도 약이 발달됨에 따라서 전립선비대증 수술보다는 먹기에 편한 약물치료를 좀 더 많이 하게 됨으로 인해서 계속 자라게 된 전립선비대증이 신장기능악화에 영향을 주는 것으로 생각된다.

따라서 최근 개발된 홀렙수술(HoLEP)은 부작용이 덜하고, 이전 수술방법에 비해 가장 나은 결과를 보여주고 있으며 수술로 신장에 덜 무리가 가도록 함으로서 앞으로 현재의 경요도 전립선절제술(TURP) 를 대신하여 전립선비대증 수술의 대표적인 방법으로 자리매김 할것이다.

[참고문헌]

1. Aho TF. Holmium laser enucleation of the prostate: a paradigm shift in benign prostatic hyperplasia surgery. Ther Adv Urol. 2013;5:245-253.

2. Gilling PJ, Mackey M, Cresswell M, et al. Holmium laser versus transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial with 1-year followup. J Urol. 1999;162:1640–1644.

3. Stroup SP, Palazzi-Churas K, Kopp RP, et al. Trends in adverse events of benign prostatic hyperplasia (BPH) in the USA, 1998 to 2008. BJU Int. 2012;109:84-87.