비뇨기과 개원의 두진경

이전 포스트가 진료하면서 알게된 환자의 사정을 블로그에 공개하는 것이 불합리하다는 댓글이 있었다. 이름을 밝히지 않고 일반적으로 많이 있는 이야기의 예를 들었긴 하지만 이것또한 문제가 될 수 있다는 것을 잘 알고 있다. 나역시 이에 대해서 많은 고민이 있으며, 이 지적에 대해서 겸허히 수용하는 바이다. 그래서 '비뇨기과의사로서 난처한 일'은 포스팅에서 삭제하기로 하였으며, 앞으로는 그런 글들을 올리지는 않을 것이며, 심심한 사과를 드린다. 그런데, 읽혀진 것에 대해서는....어떻게 찾아와서 읽어본 사람들의 기억을 지울수도 없고......

그래서 죄송한 맘으로 양해를 구하기 위해 좋은 글 하나 더 올린다....쩝.

진료를 하다 보면 간혹 방광염에 대해서 답답해 하시는 분들이 많은 것 같다. 무리를 하거나 피곤하면 방광염이 잘생겨서 완치를 어떻게 할 수 없냐고 문의하시는 분들도 있는 반면에 방광염이 성병이라고 걱정하시는 분들도 있다.

이전에 한 환자는 자기 자신이 방광염에 걸린것에 대해서 변비와 관련이 있는지 물어보았다.....음....또 어려운 질문에 직면한 것 같다.

방광염의 원인은 무엇일까?

일반적으로 알려진 것에 의하면 방광염의 약 80%는 우리 몸의 장속에 있는 대장균때문에 생긴다고 한다. 그외 여러가지 균들이 있기는 한데, 이것은 열외로 하기로 한다....^.^

그럼 대장균이 어떻게 방광염을 일으킬까?

일반적으로 방광염은 여성분들에게 잘 생긴다. 이렇게 되는 원인은 여성의 해부학적인 몸상태때문에 그런데, 장이 위치해 있는 항문과 요도가 매우 가깝기 때문이다. 남자의 경우에는 요도입구가 거시기(?)때문에 항문과 상당히 멀리 위치해 있다. 따라서 남자들은 방광염에 걸릴 찬스가 매우 낮다. 만일 남자가 방광염에 걸렸다면 비뇨기과의사는 상당히 우려스러운 얼굴로 여러가지 검사들을 권한다.

            (여성의 몸에서 대장균이 항문에서 회음부를 거쳐서 요도까지 건너간다는 것을 설명하고 있는 그림이다. 의학적인 그림으로 유명한 ADAM에서 그린 그림.
             출처 : apps.uwhealth.org)

우리몸의 장속에 있는 대장균이 보통은 회음부를 지나면서 요도를 통해서 방광으로 전염된다는 것이다.

일반적으로는 이렇게 이야기하지만, 의학적으로는 두가지 가설이 서로 싸우고 있는 형국이다.
하나는 prevalence hypothesis라는 것인데, 알기 쉽게 말을 하면 장속의 존재하는 대장균의 종류중에 가장 많은 종류가 회음부와 요도를 통하여 방광에서 방광염을 일으킨다는 이론이다.
다른 하나는 special-pathogenicity hypothesis라는 것으로 간단히 말을 하면 장속에 흔한 종류의 대장균은 방광염을 일으키지 않고 방광염을 일으키는 균은 흔하지 않는 어떤 특정한 대장균(좀 더 알고자 하는 분들은 group B2나 D E. coli라고 알면 되겠다.) 이 존재하여야만 방광염을 일으킨다는 것이다.
최근에는 위의 두가지 이론이 따로 적용되는 것이 아니라 통합하여 설명하는 연구들이 간혹 나오기는 한다.

하여간 대장균이 방광염의 원인이기는 한데, 변비가 원인인지는 그리 뚜렷하지는 않은 것 같다. 아직까지 뚜렷하게 변비와 방광염이 연관이 있다는 연구결과를 보지 못했기 때문이다. 개인적으로는 위와 같은 기전을 생각하면, 설사도 방광염과 관련이 있을 것 같기도 하다. 왜냐면 설사로 회음부 주위가 좀 지저분해지면 당연히 요도를 통하여 방광염이 일어날 가능성이 있기 때문이다.

간혹 성관계후에 방광염이 걸리는 사람들때문에 성병이라고 오인하는 경우도 있는데, 이런 경우도 대장균때문에 생기는 것이고, 정상적인 관계에서도 발생할 수 있기 때문에 너무 걱정하지 않아도 된다.  

(그림 출처 : www.cyh.com)

개인적으로는 여성에서 방광염이 잘생기는 것중의 하나는 피곤한 경우 잘생기는 것 같다. 마치 감기처럼 말이다. 그래서 방광염에 걸린 여성환자들에게 항상 해주는 말이 있다.

"물 한컵 들이마시고, 푸욱......쉬세요...."

오늘 모든 뉴스에서 저명한 저널인 nature의 저널의 홈피 뉴스에서 논문표절에 대한 예를 들면서 특히 우리나라의 표절논문을 인용하여 보도하였다고 난리였다. 뉴스에서는 그 시스템에 대해서 내용은 나오지 않아 호기심에서 논문표절검색시스템을 한번 이용해봤다.


우선 논문표절검색시스템에 대해서.....

이전에는 생의학분야의 표절논문을 찾을때는 주로 pubmed를 이용하여 일정한 키워드를 삽입후에 나타는 화면에서 "related articles"이라는 기능을 이용하여 수동으로 하나씩 확인하는 매우 지루한 작업이었다. 이것을 특별한 알고리듬을 이용하여 인터넷의 검색엔진처럼 하나의 검색시스템으로 만든것이 'eTBLAST'라는 검색엔진이다.
아마도 미국의 오클라호마시의 UT Southwestern Medical Center에 있는 Harold R. Garner교수팀에서 2001년부터 서비스가 시작되었던 것 같다.
(생의학분야에서 세계도처의 저널을 검색할때 보통 쓰는 검색엔진인 Pubmed. 보통은 단어로 이루어진 키워드를 가지고 논문 검색을 한다. 논문을 찾으면 보통 그 옆에 related articles이라는 항목이 붙으며 연관된 여러 논문들이 같이 딸려나온다.)

(eTBLAST의 검색엔진. Pubmed와는 달리 문장전체를 네모칸에 삽입하여 비슷한 문장이 있는지 확인한다.)

특이한 점은 보통 pubmed를 이용할때는 일정한 단어인 keyword를 사용하여 검색하는데, eTBLAST는 문장 전체를 입력하여 유사한 정도를 조사한다는 것이다. 이렇게 조사하여 표절논문의 가능성이 있는 논문을 데이터베이스화한것이 'Deja vu'라는 시스템이다.
이 Deja vu라는 데이타베이스에는 표절이 의심되는 논문을 여러 항목으로 나누어서 데이터를 보관하고 있는데, 각각 DISTINCT,DUPLICATE, ERRATUM, SANCTIONED, NO ABSTRACT, UNVERIFIED 등등의 항목이다. 이중 표절이라고 강력히 의심되는 것이 DUPLICATED라는 항목인데 뉴스에서 떠들어대는 것도 이 항목을 가지고 말하는 것이다.

오늘날짜로 DUPLICATE항목에 속해있는 표절논문수는 183개로 나와 있으며 평균 85%의 문장이 유사하다고 밝히고 있으며 약 1/4은 거의 100%가 문장이 똑같다고 한다.
Deja vu라는 데이터베이스를 보니 가장 똑같은 논문으로는 심장학분야인데 이탈리아에서 나온 논문을 인도에서 거의 그대로 표절했다고 한다. Deja vu에서 환산한 표절지수도 0.97로 거의 동일하였다. eTBLAST의 Garner교수팀은 한 논문에서 표절지수가 약 0.56이상이면 표절이 의심되는 경우라고 하였다. (근데 Deja vu내에 있는 DUPLICATE항목의 표절논문의 가장 낮은 표절지수는 0.13이다.....???)
(DUPLICATE항목에서 가장 비슷한 논문으로 발표된 표절논문. 파란색으로 색깔칠해진것이 초록이 서로 같은 경우인데, 보니 거의 대부분 색깔이 칠해져 있다. 내가 봐도 ....와 이건 정말 표절이다...라고 할정도로....)

뉴스에 나온 우리나라 모 대학의 교수님의 표절논문은 Deja vu의 표절지수가 0.73으로 순위가 약 33번째로 확인되었다. 그외 뉴스에서 보면 다른 교수님 세분이 더 확인되었다고 한다. 근데 Nature지에서 가장 표절지수가 높은 인도쪽의 표절논문을 언급하지 않고 왜 우30번째 바깥에 있는 우리나라 표절논문을 기사로 언급했는지는 좀 의아한 감이 있다.
(우리나라 모교수님이 언급된 표절논문, 표절지수가 약 0.73으로 그래도 꽤 높은 표절지수를 보이고 있다.)

하여간, eTBLAST를 한번 사용해보고자 해서 나의 SCI 첫번째 논문의 초록을 한번 이용하여 검색해보았다. Pubmed에서 나의 첫번째 SCI 논문의 영문초록을 복사하여 input 창에다가 삽입하였다. 10초씩 찾는다는 확인이 있으면서 계속 화면이 refresh 되다가 약 2분정도 지나니까 결과가 나왔다.
(나의 첫번째 SCI초록을 삽입하여 비슷한 논문을 찾고 있는 화면. 10초마다 계속 홈페이지가 refresh되면서 찾고 있다. 약 2분 걸렸다.)

결과를 보니 정확히 나의 논문을 지적하고 가장 같은 논문이라고 빨간글로 표시를 하였으며, 자기네들이 환산한 표절점수도 165점으로 매우 높았다. 그외 나머지 논문들은 자기네들이 환산한 표절점수가 25점미만으로 표시되었다.
(왼쪽 그림에서 빨간박스로 줄쳐진 것이 나의 SCI 논문. 가장 비슷한 표절논문으로 검색엔진에서는 인정하였다. 당연한결과지. 그 논문의 초록으로 검색한것이니까....그리고 이 논문이 여성요실금의 수술기법에 대한 논문인데 이 논문과 비슷한 논문들이 언제쯤 가장 많이 발표되었는지 왼쪽 그림에서 그래프로 보여주기까지 한다. 이 수술은 1999년도에 개발되었기 때문에 이때부터 급격하게 관련된 논문이 증가하는 것을 볼수 있다.)


최근에 한 SCI 저널에 논문 하나가 받아들여졌는데, 거기서 날라온 E-mail의 내용중의 한 문장이 기억에 남았다. "It is assumed that the material contained in this manuscript has not been previously published elsewhere."라는 문장인데 혹시 이 저널에서도 eTBLAST로 나의 논문을 확인해봤다는 뜻인지는 잘 모르겠다.

그러나 한가지 반론은 있을 수 있다. Nature의 홈페이지에도 안내되어 있듯이, 터키에서 표절논문으로 지목된 교수의 반론 편지가 소개되어 있는데, 내용을 잠시 훑어보자면...
SCI 저널은 영어로 써야 하는데, 영어를 모국어로 쓰지 않는 사람들의 입장에서는 다른사람의 영어논문에서 적절한 문장을 빌려올수 밖에 없고, 나머지 실험데이터는 모두 우리가 직접 실험한 것이므로 더 나은 영어표현을 위해 문장만 빌려오는 것은 표절이 아니다라고 강변하고 있다.

나역시 영어논문을 써본 사람의 입장으로서 위의 항변에 어느정도 공감은 하는 편이다.

하여간 인터넷이 발전하고 점점 더 세계화가 되면서, 있어서는 안되겠지만 앞으로는 eTBLAST라는 표절논문검색시스템때문에 표절을 사실상 불가능하게 될 것 같다.

*참고사이트
eTBLAST 홈페이지
표절논문에 대한 내용을 보도한 Nature지의 홈페이지
Deja vu의 데이터베이스중에 DUPLICATE항목
터기의 한교수가 표절논문에 대한 입장을 밝힌 Nature지의 글
*참고논문
Errami M, et al. eTBLAST: a web server to identify expert reviewers, appropriate journals and similar publications. Nucleic Acids Research 2007;35:W12-15.

에이즈에 대한 공포는 의료인에게서도 예외는 아니다.

이전에 내가 종합병원에서 근무하던 당시, 수술을 할때 간혹 수술장갑이 찢어지거나 바늘에 찔려 환자의 혈액에 접촉된경우 매우 찝찝하게 된다.  혹시 환자가 간염바이러스에 대한 것이 있는지 확인과 함께 간혹 확인하는 것중의 하나는 HIV에 감염이 되어 있는지 혹은 매독에 감염이 있는지 확인하는 것이다.

의사가 수술을 할때 간염바이러스가 있는 환자의 경우 온 수술방에 간염표시를 하면서 의사와 간호사들에게 주의를 주고 또한 장비소독에 대해서도 만전을 기하게 된다. 근데 문제는 HIV에 대한 검사가 있는 경우도 있고, 없는 경우도 있다. 보통은 거의 대부분 잘 없다.
이런경우 에이즈 예방에 대해서 항바이러스제제를 복용해야 될지....그냥 있어도 될지...갑갑한 경우가 많았다.

당시에는 HIV검사를 왜 모든 사람에게 하지 않을까....라는 의구심이 있었다.

             (요새는 수술복도 이전과는 달리 에이즈등을 예방하기 위해 피같은 액체가 통과할 수 없는 방수복을 이용한다. 또한 눈이나 입으로 튀는 것을 막기 위해 좌측사진처럼 헬맷같은 것을 쓰기도 한다. 일부병원에서 이용하는 것으로 알고 있다. 또한 비뇨기과에서는 수술시 바닥에 소변등이 흐를수 있기 때문에 오른쪽 사진과 같은 발을 보호하는 장비를 갖추기도 한다.
출처 : www.safetyandmobility.com.au & www.imageofsurgery.com)

미국은 이전에는 에이즈에 고위험군에서만 에이즈 검사를 시행하도록 하였으며, HIV 검사를 시행한다는 서면 동의가 반드시 필요한 상황이었다. 그러나 2006년에 미국 FDA에서 새로운 가이드라인을 발표하였다.

가장 큰 차이점은 미국내 모든 의료기관에서는 방문하는 모든 13세부터 64세의 환자들에게 HIV검사를 반드시 하도록 규정하였으며, 환자의 동의도 HIV 검사에 대한 동의는 필요없이 그냥 일반적인 검사에 대한 동의(서면동의가 아닌)만 받도록 하였고, 에이즈에 대한 검사는 일반적인 혈액검사에 포함되도록 하였다. 단 환자가 HIV 검사를 언급하며 완강히 거부하는 경우에는 하지 않아도 된다고 하였다.

아마도 위 방침을 정한 것은 미국내에서는 에이즈가 정말로 많은 환자들이 있고 그 수가 계속 줄지 않는다는 것 때문에 시행한 것으로 생각된다.

올초 어떤 신문기사를 보니 세계3위의 에이즈 감염자 보유국인 인도에서도 어떤 주에서는 결혼 전 HIV 검사를 의무화하도록 했다고 한다.

그러나 이에 대한 부작용을 우려하는 의견도 있는데, 최근에 나온 논문을 보면 미국에서 지금 현재 모든사람에게 시행되고 있는 HIV검사에서 환자가 예측하지 못한 HIV 양성반응이 나왔을 때 환자는 예측하지 못한 결과로 인해 당황하게 되고, 절망감, 죄스러움으로 술등의 약물에 의존하면서 정신적으로도 문제가 생길 수 있으며, HIV 양성결과를 경솔하게 주위사람들에게 밝혔을 때 받게 되는 사회적인 경멸감과 함께 관계가 깨지면서 사회적인 그리고 재정적인 문제까지 겪을 수 있다는 문제점을 지적한 것도 있었다.

우리나라에서도 아마도 많은 사회적 편견등이 있을 것이다. 이러한 현상황을 막고자 2008년도에 개정된 에이즈 예방법을 보면 근로자가 감염인이라는 이유로 법률이 정한것이외에 불이익을 주거나 차별대우를 하면 안된다고 하였다.

헌혈을 할때 하는 에이즈검사에서도 1997년 3월부터 본인에게는 감염여부를 통보하지는 않는다고 한다. 아마도 헌혈한 사람이 HIV 양성이 나왔을때 받을 불이익을 고려해서 그러지 않을 까....생각한다.

그러나 우리나라에서 점점 더 에이즈환자가 증가되고, 미국처럼 어떠한 노력을 하더라도 에이즈 환자가 줄지 않으며 사회적인 문제가 될때 미국처럼 에이즈 검사를 시행하여야 할까?

고민되는 순간이 올수도 있을 것이다. 물론 안왔으면 하는 심정이긴 하다.
그러나 고민되는 순간이 오면 나 역시도 이에 대해서는 정답은 모르겠다.


참고
미국 FDA의 routine HIV test에 대한 내용:Revised recommendations for HIV test of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings
참고논문 : Carol L, et al. CDC recommendations for Opt-out testing and reactions to unanticipated HIV Diagnoses. ADIS Patient Care & STDs 2008;22:189-193

최근에 중국을 갔다 오고 나서 온 환자들 중에 매독을 심심치 않게 본다. 물론 중국을 폄하할 의도는 없지만, 경험적으로 얻은 내 개인적인 의견은 중국에서 매독을 조심하라는 것이다. 잘 놀다 오고 나서 괜히 매독에 걸려 고생하는 분들을 간혹 봐왔다.

근데 이렇게 매독을 치료하고 나서 환자들에게 듣는 것중의 하나는 왜 피검사에서 매독이 계속 나오느냐이다. 참 어려운 질문중의 하나이다.

최근에도 보건소에서 보건증을 받기 위해 검사를 했는데, 매독검사에서 양성반응이 나왔는데, 이전에 치료받았는데 계속 나온다고 하소연하는 환자가 있었다....보니 양성반응이긴 한데 역가가 매우 낮아 치료한 흔적이라고 말해주고는, 잘 다독거려주고는 보냈다.

         (매독의 기원설중 하나는 콜럼버스가 신세계 원주민에서 옮겨왔다는 설이 있다.
             출처 : 뉴욕타임스)

매독검사는 보통 비특이매독반응검사(VDRL, RPR)로 검사를 시행후에 이것이 양성이 나오면 특이매독반응검사(FTA-ABS, TPHA)로 확진을 한다.

매독치료후에는 비특이매독반응검사의 반응정도(=역가)가 중요한데, 이것을 주기적으로 피검사로 관찰하여 어느정도 떨어지는지 확인한다. 근데 치료후에는 이 비특이매독반응검사가 음성으로 나와주면 좋긴 한데, 어떤 경우에 있어서는 그 역가가 낮긴 하지만 지속적으로 양성반응이 나온다는 것이다.

문제는 비특이매독반응검사라는 VDRL이나 RPR이 일반적으로 시행하는 건강검진의 기본검사로 되어 있고, 수술전에 하는 수술전피검사에서도 기본으로 들어가 있다. 따라서 지속적으로 비특이매독반응검사가 양성이라면 매번 건강검진이나 수술전 피검사에서 양성반응이 나오며, 이때 담당 의사가 아주 심각한(?) 얼굴로 넌지시 물어본다.

"혹시 매독진단 받지 않으셨나요?"

이때 환자는 하늘이 무너지는 느낌을 받을 수도 있을 것이다. 그러나 너무 걱정하지는 말자. 비록 계속 양성이 나와도(어떻게 보면 낙인이 찍힌 것이라고 할수도 있긴 한데...) 경우에 따라 치료가 끝난 것으로 판단할 수 있기 때문이다.

우선은 치료를 받은것을 반드시 기억하고, 마지막으로 비특이매독반응검사의 역가가 어떻게 되었는지 항시 기억할 필요가 있다.

이 역가를 담당의사에게 알려주면 다음에 건강검진이나 수술전검사에서 양성반응이 있을때 다시 치료를 해야 하는지 아닌지를 의사가 판단할 수 있기 때문이다. 이렇게 해야 환자도 추가적인 검사와 치료를 위해 고생하는 일이 좀 덜어질 것이다.

또한 지속적으로 6-12개월마다 한번씩 피검사를 하는 것이 중요하다. 운이 좋으면 언젠가는 음성으로 나오는 경우가 있기를 기대하면서...말이다.

한가지 더.....
보통 특이매독검사(FTA-ABS, TPHA)는 한번 양성이면 평생 양성이라고 이야기들을 하는데, 엄밀히 말하면 틀린 것이다. 연구에서 보면 약 15%-25%에서는 치료후 2-3년안에 특이매독검사가 음성으로 된다. (Romanowski B, et al. Serologic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intern Med. 1991;114:1005-1009)