비뇨기과 개원의 두진경

이전에 내가 혼동했던 것중의 하나가 아인슈타인 우유에 들어가 있는 DHA를 DHEA로 혼동했다는 것이다. DHA는 docosahexanenoic acid로 수산물에 포함된 두뇌발달에 영향을 주는 성분으로 알고 있다.
이것을 학창시절때 다른 의사와 이야기하면서 내가 "아인슈타인 유우에 있는 DHA가 DHEA인가요?" 라고 물었을때 그 의사의 대답이 걸작이었다.

"그럼 그 우유 이름을 아놀드 슈왈쳐제네거라고 지어야지..."

DHEA는 풀어 이야기하면 dehydroepiandrosterone이라는 말의 줄임으로 정상적으로는 신장위에 있는 부신에서 분비되는 물질이다. 이 물질은 약 30세 이후부터 체내에서 낮아지기 시작하며, 식욕이 없는 사람, 말기신장질환, type2 당뇨병, 에이즈, 부신부전등을 가진 환자에서도 낮은 경향이 있다.

(의사라면 누구나 의대생일때 배우는 우리몸의 부신의 호르몬 기전....
주로 콜레스테롤에서 여러가지 호르몬들이 만들어지며 오른쪽 상부에 보면 DHEA가 보인다.
밑으로 내려오면서 남성호르몬인 testosterone과 여성호르몬인 estradiol등이 보인다.
출처 : www.blissfulfeelings.com)

이 DHEA가 왜 유명해졌냐 하면, 이전 비뇨기과 교과서에도 나오는 내용으로 미국에서 1990년도 초반에  남성을 대상으로 노화 및 성기능 감소에서 같이 감소되는 호르몬이 DHEA로 밝혀졌다는 것이다. 이결과 이후로부터 DHEA가 노화에 관련된 호르몬으로 굉장한 선풍을 몰고왔다.

(당시에 우리나라에서도 미국의 열풍에 대한 기사를 언급한 주간 조선....
이 약이 회춘할 수 있다라고 하는 광고로 엄청난 히트를 했다. )




(나이에 따른 DHEA의 체네 농도의 대략적인 그래프.
보면 출생 초기에 잠깐 상승후에 다시 내려갔다가 20-30대에 가장 최고점을 지나 나이가 들면 들수록 계속 떨어지는 양상을 보인다.)

DHEA의 효능을 한번 살펴보자면....

DHEA는 부신부전이나 우울증, 임신시작, 전신성홍반성루프스의 치료에 도움을 준다는 보고는 있으나 장기처방에 대한 효과는 아직까지 결과가 없다. 그리고 그외 다른 질환에 대한 효과는 아직까지 과학적인 효과가 부족하다. (예를 들면 노화, 알츠하이머병, 골밀도, 심장질환, 자궁경부암, 만성피로증후군, 코카인중독, 크론씨병, 심부전, 에이즈, 임신시작, 불임, 근이영양증, 배란장애, 부분남성호르몬 부족, 건선, 정신분열증, 패혈증, 발기부전, 쇼그렌씨병, 섬유근육통, 면역촉진제, 기억, 근육힘 등등) 즉 소규모의 연구에서 효과들이 있다는 보고들이 있긴 하지만 아직까지는 일반적으로 받아들여지고 있는 것은 아니다.

또한 DHEA는 야생참마의 추출물(wild yam extract)을 사용하여 실험실에서 합성될 수 있으나 체내에서 야생참마가 DHEA로 변환될 수 있다고 믿어지지는 않는다. 그러므로 광고에서 야생참마(wild yam)이 천연 DHEA로 소개되는 것은 옳은 이야기가 아니다.

DHEA의 복용법은 18세 이상의 성인인 경우 25-200mg을 하루에 복용한다. 에이즈 환자에서 우울증 치료를 위해서는 하루에 200-500mg을 복용한다. 약 1년간 지속적으로 복용하는 것에 대해서는 근거 논문이 있다.

먹는 DHEA에 큰 부작용은 없지만 간혹 오심, 배가 약간 불편, 피로, 코점막울혈, 두통, 여드름, 갑작스러운 심음등이 있으며 여성에서는 비정상적인 생리, 감정적 기복, 두통, 불면증등이 있다.
심음이 이상이 있거나, 피가 응고가 잘되거나 간질환이 있으면 복용하지 말아야 한다.

또한 DHEA가 성호르몬에 관련되어 있으므로 여성에서 남성화 증세(여드름, 피부가 남성화, 탈모, 수염, 땀이 많이 남, 허리체중 증가, 목소리가 굵어짐등이 있으며 남성에서도 여성형 유방, 유방통증, 혈압상승, 고환소실, 공경성증가등이 있다.

호르몬에 관련되지 않은 부작용으로는 체내 당증가, 인슐린저항성 증가, 콜레스테롤 대사이상, 갑상선호르몬이상, 부신기능이상등이 있다. 따라서 당뇨병등 위의 대사이상을 가진 환자들에게서는 주의해야 한다.

또한 이론적으로는 DHEA가 여성호르몬과 남성호르몬을 증가시킬 수 있으므로 전립선암, 유방암, 난소암등 호르몬에 민감한 암의 위험성을 증가시킬 수 있으므로 반드시 의사의 처방하에 복용하여야 한다.

DHEA가 당을 상승시킬 수 있기 때문에 당뇨병으로 약을 복용하는 분들에게는 주의해야 하며, 피를 응고시킬 수 있기 때문에 항응고제나 아스피린을 복용하는 분들에게는 주의해야 한다. 또한 담배도 피를 응고시킬 수 있으므로 담배피는 사람들에게도 당연히 주의해야 한다.
DHEA가 심장에도 영향을 미쳐 심음을 변화시킬 수 있으므로 부정맥이 있는 분들에게도 주의해야 한다.




참고: 미국 국립보건원(NIH)의 DHEA에 대한 설명

가끔 진료실에서 환자와의 이야기이다.
"사정시간이 너무 짧아서 조루 같아여....."
"몇분내에 사정하시는데요?"
"옛날에는 10분이상씩 된것 같은데, 요새는 어쩌다 보면 7-8분정도로 짧아졌어요...."
"???"

이런 경우 가끔은 부럽기도(?) 하면서 말문이 막히는 경우이다.
왜냐면 위의 경우는 정상인 경우이기 때문이다.
위의 질문은 정상인의 사정시간이 어느정도인지 잘 몰라서 이야기하는 경우일 것이다.

정상적으로 남자가 성관계시 어느정도 후에 사정을 할지 상당히 궁금해 하실줄 믿는다. (나역시도 가끔 궁금하다...^.^)

최근 임상적으로는 성관계시 질내에 삽입후에 사정까지의 시간(IELT, intravaginal ejaculatory latency time)을 사용한다. 즉 스톱와치를 가지고 질내 삽입시 요이땅....하면서 시계를 눌러 체크를 한뒤에 사정때 다시 눌러 그때까지의 걸린 시간을 검사하는 것이다.
사실 말이야 쉽지 이렇게 검사하기가 상당히 어렵다.

(스탑워치를 가지고 질내에 삽입후에 사정까지의 시간(IELT)을 재는 방법을 최근 의학연구에 쓰고 있다. 가장 객관적으로 시간을 잴수 있는 방법이다.
출처 : www.heatlbolt.net)

이것을 가지고 5개국 (미국, 영국, 스페인, 터키, 네덜란드)의 500쌍의 정상적인 커플을 대상으로 성관계시 질내에 삽입후 사정까지의 시간(IELT)를 검사해봤더만, 평균 5.4분이었다. (0.55 - 44.1분) 나이에 따라서는 서서히 감소하는 경향을 보였는데, 30세이전까지는 평균 6.5분정도였으며 51세 이상인 사람들에게서는 평균 4.3분이었다고 한다.
국가적으로는 터키사람들이 가장 시간이 짧아서 약 3.7분(0.9 - 30.4분)이었다고 하며 포경수술을 한 사람과 하지 않은 사람사이에서 질내에 삽입후에 사정까지의 시간(IELT)가 차이가 없었다고 한다. (참고문헌 1)

또한 미국과 캐나다에서 활동하는 성치료사들에게 어느정도 시간이 가장 적절한지에 대한 연구결과도 있는데, 적당한 시간은 약 3-7분정도였으며, 가장 바람직한 시간은 약 7-13분으로 3-13분정도의 삽입시간이 가장 적절하다고 인식을 하고 있었다. (참고문헌 2)

물론 꼭 질내 삽입후에 사정까지의 시간과 환자가 만족감을 느끼는 시간이 다르다는 연구는 많다. 어떤 연구에 보면 2-3분내의 사정시간이 어떤 사람에게서는 조루로 생각할수도 있으며, 다른 사람은 정상으로 생각할 수도 있다. 즉 사정까지의 시간이 절대적인 기준은 되지 않는다는 말이다.(참고문헌 3,4)
(참고문헌 3,4에 나오는 도표. 보면 약 1-2분내의 사람들에게서는 조루라는 환자가 많긴 하지만, 꼭 그런것은 아닌 것을 볼수 있다. 극단적으로 1분이내 시간이더라도 정상이라고 생각하는 사람들도 있다.)

그러나 사람들의 만족감이 어떻든, 위의 예와 같이 다른사람은 훨씬 길것이다....라고 추측하고 (이역시 우리나라에 범람하고 있는 노루표의 영향이 꽤 많을 것이다.) 자기자신은 왜 거기에 속하지 않는지를 걱정하면서 스트레스를 받는 사람들이 많아서 글을 한번 올린다.

올해 우리나라에서 조루증에 대한 설문조사를 한적이 있는데, 10분 이내가 70%를 차지했다고 한다. 우리나라 최초로 조루증에 대한 유병율을 조사했다는데 의의가 있지만, 사실 질내 삽입후에 사정까지 시간(IELT)를 직접 체크하지 않아서 상당히 아쉬운 연구로 난 생각한다.
왜냐면 일반적으로 사람이 느끼는 시간과 직접 잰 시간이 꽤 차이가 나는 경우가 있기 때문이다.

지금은 하늘나라에 간 이은주의 '오!수정'이라는 영화에서와 같이 .....말이다.....(이말은 자기가 보고 싶은 것만 보는 영화의 주제를 생각해서 한 말이다....)
 
<참고문헌>
1. Waldinger MD, et al. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med. 2005;2:492-7.
2. Corty Ew, et al. Canadian and American sex therapists' perception of normal and abnormal ejaculatory latencies: how long should intercourse last? J Sex Med 2008;5:1251-6.
3. Giuliano F, et al. Premature Ejaculation: Results from a Five-Country European Observational Study. Eur Urol. 2007 Oct 16
4. D.L. Patrick, S.E, et al. Premature ejaculation: an observational study of men and their partners, J Sex Med 2005;2:358–367

최근 언론기사를 보면 표적치료제에 대한 이야기들이 많다. 기사의 타이틀만 보더라도 암세포만 콕 찍어 치료를 한다라는 이야기를 많이들 하고 있다.

과연 표적치료제가 암세포만 콕찍어 세포를 죽일까?

표적치료제는 사실 의학이 많이 빛지고 있는 유전공학이나 분자생물학분야의 눈부신 발전으로 이루어낸 결과물이다. 암세포가 어떻게 자라는지를 이들 분야에서 연구하여 밝혀낸 결과물을 이용하는 것이다.

암세포가 자리가 위해서는 수많인 기전들이 필요한데, 자라면서 여러가지 신호전달물질들이 쓰이고, 영양분을 공급하기 위해서는 새로운 혈관이 생성되어야 하며 암세포가 죽지 말아야 한다.
이를 유전공학이나 분자생물학분야에서 신호전달물질을 밝혀내거나 새로운 혈관생성을 억제할 수 있는 기전을 밝혀내거나 암세포가 세포사멸이 자연적으로 이루어지게 하기 위한 기전을 밝혀내면, 이를 이용하여 약으로 만들게 된 것이 표적치료제이다.

즉 이전의 암치료는 증식하는 모든세포를 타겟으로 하였으므로 당연히 정상적으로 증식할 수 있는 세포를 죽일 수 있었다. 그래서 정자도 없어져 불임이 되고, 자라는 머리카락도 성장을 멈추게 하여 머리털이 빠지게 만들기도 하며 장세포를 죽여 설사등의 위장관증세도 일으켰다. 더 중요한 것은 우리몸의 면역을 담당하는 면역세포를 생성하는 골수를 정지하게 만들기 때문에 감염에 노출되어 조그만 감염에도 심각한 질환으로 이완되도록 하는 것이다.

그러나 표적치료제가 개발되면서 암증식에 필요한 신호전달물질이나 신생혈관생성을 억제하고 암세포가 자연적으로 사멸하도록 만드는 것이 가능하였다.

2001년에 그 유명한 만성골수성백혈병치료제인 글리벡의 등장으로 표적치료제의 시작을 알림과 동시에 폐암의 표적치료제인 이레사가 개발되었다. 아후 수많은 표적치료제가 개발되었다.

이러한 표적치료제로 암의 치료에 대한 개념이 서서히 바뀌고 있는 중이다. 이전에는 그냥 죽을 수 밖에 없었던 암이 완치는 아니지만 그래도 만성병으로 조절이 가능한 병으로 바뀌어가고 있는 중이다.
또한 대부분 주사제였던 항암제가 표적치료제로 넘어오면서 먹는 약으로 개발이 되어 항암치료를 하기 위해 굳이 입원까지 필요없이 집에서 약을 먹으면 된다.

비뇨기과에서 표적치료제로 가장 각광받고 있는 분야가 신장암분야이다.
신장암은 항암치료에 거의 듣지 않기 때문에 특이하게 면역치료라고 인터페론이나 인터루킨을 투여하는 방법을 이전에는 사용하였다. 그러나 이 치료방법으로도 별 성과가 없었는데, 최근에 신장암에 대한 분자유전학의 발달로 인해서 신장암의 기전에 관여하는 신생혈관생성을 억제하는 수텐트(sunitinib) 와 넥사바(sorafenib)가 개발되면서 전이성 신장암의 1차 치료방법이 이전에는 면역치료였으나, 최근 위 두가지 약으로 치료하는 것으로 바뀌었다.

(화이자 제약에서 나온 수텐트. 항암치료에 반응이 없던 신장암에 대해서 지금까지 시행되었던 면역치료보다 더 좋은 효과를 보여주어 2006년도에 미국 FDA에서 전이성 신장암치료에 1차치료제로 승인되었다. 출처 : 한국화이자제약)

(전이성신장암에 대해서 수텐트 치료후에 재발된 경우 쓸 수 있는 표적치료제인 넥사바. 이것 역시 미국 FDA에서 전이성신장암에 대한 치료제로 승인받았다. 출처 : 바이엘 헬스케어)

그러나 이런 표적치료제가 부작용이 전혀 없는 것은 아니다. 주로 암세포성장에 관여하는 인자들을 억제하여 이전 항암제와 비교했을때 부작용이 적고 경미하다는 뜻이지, 역시 골수 억제등도 일어날 수 있으며 그외 다른 항암제에 없던 부작용도 많이 보고되고 있는 중이다.
또한 분자생물학이 응용된 신약을 투여함으로써 높아지는 의료비도 나중에 상당히 문제가 있을 수 있다.

그리고 표적치료제가 일부 언론에서는 완전히 암을 완치시킬 수 있는 것으로 오해하게 만드는데, 기존의 항암제보다는 좋은 치료효과를 보이지만 완치는 아니다. 그러나 표적치료제 때문에 암이 점점 더 만성질환으로 변해가는 상황은 부정할 수 없는 사실이다.

최근 책을 읽는 것중에 하나가 '의사이야기'라는 책이다.

사실 특정한 책을 하나 소개한다는 것이 광고의 목적이 될 수도 있다. 그렇지만 의료현장에서 의사들이 어떤 생각을 하고 있나라는 것이 궁금한 사람들은 이 책을 읽는 것이 많은 도움이 될 것 같아서 글 한번 써본다.

'의사이야기'라는 저자는 본명은 밝히지 않고 닉 에드워즈라는 닉내임으로 글을 써내려갔다.
의사들이 현장에서 느끼는 여러 감정들을 아무런 가식없이 솔직하고 담백하게 글을 써내려갔다. 매 순간 순간 영국의 의료제도에 대한 불평불만을 쏟아내고 있지만, 더 좋은 의료제도로 발전하기 위한 쓴소리일뿐, 위의 저자는 영국의 의료제도를 본질적으로는 사랑하고 있다라는 느낌이 온다.

(사진출처 : 헬스로그)

또 우리나라에서만 그런 일이 있는 것 같았는데, 외국에서도 의사가 환자에게 느끼는 점은 우리나라의사들과 똑같구나...그리고 똑같은 현실에서 똑같은 고민들을 하고 있구나라는 동질감까지 들었다.

매일 출퇴근하면서 책을 읽는 공간인 지하철에서 이 책을 읽다가 너무 웃겨서 큰소리로 웃다가 지하철사람들에게 무안당한적도 있다. 그때의 내용을 잠시 소개하자면....

매력적인 21살의 여성환자가 심장의 문제로 진료를 진료를 받으면서 심음을 느끼기 위해 가슴에 손을 대면서 환자를 안심시킬 목적으로 말을 한것이
"걱정마세요, 난 단시 스릴(thrill)을 느끼려는 것 뿐이니까...."
순간 필자가 말이 잘못되었다는 생각에 당황하는 장면이 나온다.
(이건 아마도 일반인은 잘 모를것이다. 그러나 의사라면 누구나 웃을 수 있는 상황이다.)

영국의 의료제도는 모두가 잘 알다시피 NHS라는 국민건강의료제도이다. 모든 사람들이 주치의제도를 두고 있으며 바로 종합병원으로 달려가지 않고, 주치의가 허락하는 한에서만 종합병원으로 갈 수가 있다.

어떻게 보면 굉장히 좋은 제도로 생각될 수 있지만, 여러가지 문제점도 많다. 이에 대해 의료현장에서 느끼는 필자의 고민과 불평을 이 책에서는 잘 표현되고 있다. 또한 매순간마다 의사가 환자와 의료현실에서 느끼는 실망과 불만뿐만 아니라 기쁠때와 귀찮을때도 솔직하게 글을 써내려가고 있다.

사실 의사들의 이야기를 쓴 책과 드라마는 수없이 많이 있지만, 이중에서 진짜 의사의 생활에 대해서는 표현하고 있는 것들이 드물다.

한때 우리나라에서 의대에 대한 관심이 높아지게 되었던 소설 'Doctors'도 사실 보면 의사의 실생활을 제대로 반영하지 못한 느낌이었다. 

몇년전에 종영되었던 미드의 원조격인 'ER'을 보면서 나는 어떻게 저렇게 현실적으로 의사의 응급실생활을 잘 표현할수 있는지 감탄을 하였다. 이덕분에 ER의 광팬이 되었다. 그 뒤에 나오는 의사에 대한 미드에 대해서는 별로 의사의 실생활과 좀 먼듯한 느낌이었다.

현재 우리나라에서도 '종합병원2'가 상당히 화제작으로 관심을 불러일으키고 있는 것으로 안다. 그러나 이전의 '뉴하트'나 '외과의사봉달이'처럼 나를 포함한 대부분의 의사들은 이에 별로 관심이 없는 것 같다. 굉장히 비현실적인 의사의 모습을 표현한 것 같은 느낌이기 때문이다. 어제 처음으로 '종합병원2'를 봤는데, 과장밑으로 그 수많은 의사들이 회진때 따라가는 것도 그렇고 멀리 메리어트 호텔이 보이는 옥상빌딩에서 야구배트로 때리는 것도 그렇고 촛불타이도 그렇고 말이다. (메리어트 호텔이 보이는 것으로 봐서는 아마도 강남성모병원의 새병원에서 찍는 것 같다....)
(origin: www.naver.com)

또한 우리나라에서 나온 모든 의학드라마들이 사랑이야기에 너무 장면을 많이 쏟고 있다. 종합병원 2를 포함해서 말이다.


의사의 솔직한 생각과 실생활에 대해서 알고 싶은가?
그럼 이 책을 권한다. 내가 보기에는 의사의 실생활과 우리들이 느끼는 감정을 가장 솔직하게 표현한 책인것 같다.